涎腺肿瘤
别名：涎腺癌概述
肿瘤是涎腺组织中最常见的疾病，其中绝大多数系上皮性肿瘤，间叶组织来源的肿瘤较少见。涎腺上皮性肿瘤(salivary tumors of epithelial origin)的病例类型十分复杂，不同类型的肿瘤在临床表现、影像学表现、治疗和预后等方面均不相同。
症状
不同部位的涎腺肿瘤有其共同的临床特点。良性肿瘤多为生长缓慢的无痛性肿块，常系无意中发现，活动，无粘连，无功能障碍，表面光滑或呈结节状。恶性肿瘤多有疼痛症状，生长较快，呈浸润性生长，与周围组织有粘连，甚至浸润神经组织并导致神经功能障碍。但有些低度恶性肿瘤早期可呈良性表现，且病程较长，易与良性肿瘤混淆。
不同部位的涎腺肿瘤又具有其各自的临床特点。腮腺肿瘤80%以上位于腮腺浅叶，表现为耳垂下、耳前区活塞先后下部的肿块。良性肿瘤即使体积巨大，也不出现面瘫症状。恶性肿瘤则可出现不同程度的面瘫症状，有的以面瘫为主诉就诊，经医生检查始发现腮腺肿瘤。有的侵及皮肤，出现表面溃破。侵犯嚼肌时，常至张口受限。少数病例出现颈部淋巴结肿大。腮腺深叶肿瘤突向咽侧时，可表现为咽侧膨隆或软腭肿胀。肿瘤位于下颌升支后缘于乳突之间时，由于受到骨性结构的限制，触诊肿块不活动，界限亦不甚清楚，不应视为恶性标志。偶有肿瘤发生于副腮腺者，表现为颊部肿块，多位于颧弓或颧突下方。
下颌下腺肿瘤表现为颌下三角区肿块，良性肿瘤除肿块外，常无任何自觉症状。恶性肿瘤侵犯舌神经时出现舌同及舌麻木，舌下神经受累时出现舌运动受限，伸舌时歪向患侧，也可出现舌肌萎缩及舌肌震颤。肿瘤侵及下颌骨骨膜时，与下颌骨体融合一体而不能活动。侵及皮肤者，呈板样硬。部分肿瘤出现淋巴结肿大。
舌下腺肿瘤由于位置关系，不易为患者所察觉。部分病例无任何阻绝症状，医生作常规检查时方被发现；或因舌下肿块妨碍义齿戴入时才被患者所注意。但有部分病例，患者自觉一侧舍同或舌麻木，或舌运动受限，影响说话及吞咽。触诊检查可及舌下腺硬性肿块，有时与下颌骨舌侧骨膜相粘连而不活动，口底黏膜常完整。
小涎腺肿瘤以腭部位最常见，一般发生于一侧腭后部及软硬交界区，而不发生于中线及硬腭前部，因此出不含腭腺。硬腭肿瘤龈腭黏膜较厚，腭腺腺叶间的纤维直接与骨膜相连，故肿瘤固定而不活动，不能依托而判断其良腭性。恶性肿瘤，特别是腺样囊性癌，可伴有疼痛或灼痛感，顺腭大神经向上累及眶下神经，除上腭麻木不适外，常伴患侧眶下区或上唇麻木。当肿瘤侵及翼肌时，常致张口困难。向口内突出生长者，中午可充满口腔，造成近视障碍。良性肿瘤对腭骨及牙槽骨产生压迫性吸收，恶性肿瘤对骨质呈侵蚀性破坏。
磨牙后腺肿瘤以黏液表皮样癌为多见，北京大学口腔医学院15例患者中，14例为恶性肿瘤，其中11例为黏液表皮样癌。因肿瘤含黏液性分泌物，易被误诊为黏液囊肿，或因伴发炎症而误诊为冠周炎或骨髓炎。因此，当临床表现不同于一般冠周炎，且有黏液坟墓及硬性浸润时，应考虑本病而作活检。
舌腺肿瘤多位于舌根部，以恶性肿瘤多见。主要症状为疼痛、异物感及吞咽障碍。触诊可扪及肿块，但表面黏膜完整。舌根部涎腺肿瘤有下列特点：病变位于黏膜下，位置较靠后，临床不易发现，加之患者早期常无自觉症状，因而被发现时肿瘤常较大；舌部血液及淋巴循环较丰富，加之局部运动频繁，易发生淋巴结和远处转移。
唇腺肿瘤较少见，上唇明显多于下唇，多为良性肿瘤，尤以基底细胞腺瘤及管状腺瘤为常见，表现为界限较清的肿块。也可为恶性肿瘤，以黏液表皮样癌及腺样囊肿癌为多见。
诊断
1．临床诊断：通过详细询问病史，了解患者的年龄、病期、症状，结合患者的性别以及肿瘤的部位，并通过望诊、触诊等细致的临床检查，常可初步判断肿瘤的性质。
2．影像学诊断：腮腺和下颌下腺肿瘤禁忌做活检，因为无论良、恶性肿瘤，均有发生瘤样细胞种植的危险。影像学检查有助于术前诊断。B超对于腮腺病变较实用，可以判断有无占位性病变以及肿瘤的大小，并估计大致的性质，当临床上腮腺良性肥大、腮腺炎性肿块等与腮腺肿瘤难以区分时，可首先B超检查。CT检查对肿瘤的定位十分有益，可确定肿瘤的部位以及与周围组织，包括重要血管之间的关系，特别适用于腮腺深叶肿瘤，尤其是与咽旁肿瘤难以区分者，以及范围非常广泛的肿瘤。涎腺造影对于涎腺炎症及舍格伦综合征的诊断价值由于涎液腺肿瘤，逐渐被其他方法如B超和CT 所取代。99mTc核素显像对于沃辛瘤有很高的诊断价值，表现为肿瘤区99mTc浓聚，即所谓“热结节”。其他肿瘤表现为“冷”结节或“温”结节，无诊断意义。磁共振显像不改变体位及可获得横断、矢状及冠状图像，肿瘤于血管和神经的关系能很好显示，对范围广泛的肿瘤可考虑应用。
3．细针吸活检：通过外径为0.6mm的针头，吸取少量组织，涂片作细胞血检查，定性诊断的准确率较高。一些炎性肿块，临床不易确定是否肿瘤，细针吸活检常可结合临床做出明确诊断，从而避免不必要的手术。细针吸活检也有其局限性，针吸组织是肿物的某一点，获取组织很少，少量组织涂片难以概括肿瘤全貌。位置深的小肿瘤可能漏诊，如能再B超导引下进行针吸，则可避免误诊。涎腺肿瘤的组织学表现非常复杂，有时难以做出明确的组织学分类，而只能确定良、恶性。因此，作细胞学诊断时，一定要强调经验的积累，并紧密结合临床综合考虑。
4．组织病理诊断及分类：涎腺肿瘤的确切诊断常依赖于石蜡切片诊断。1972年，世界卫生组织本着简单实用的原则，制订了涎腺肿瘤组织学分类。此后，文献中陆续报道一些新的类型涎腺肿瘤，它们不但具有独特的组织学形态，而且具有独特的生物学行为。1991年，世界卫生组织修订了涎腺肿瘤的组织学分类，将虽然不常见、但组织学形态和生物学行为不同的肿瘤单独列出，故修订后的分类较为复杂，其优点是更有利于指导临床治疗和预后判断，缺点是不易为临床医生所掌握。
根据肿瘤的生物学行为，大致上可将涎腺恶性肿瘤分为三类：高度恶性肿瘤。包括低分化黏液表皮样癌、腺样囊性癌、涎腺导管癌、非特异性腺癌、鳞状细胞癌、肌上皮癌及未分化癌。这类肿瘤颈淋巴结或远处转移率较高，术后易于复发，患者预后较差；低度恶性肿瘤。包括腺泡细胞癌、高分化黏液表皮样癌、多形性低度恶性腺癌、上皮-肌上皮癌等。这类肿瘤颈淋巴结及远处转移率较低，虽可出现术后复发，看患者的预后相对较佳；中度恶性肿瘤。包括基地细胞腺癌、乳头桩囊腺癌、癌在多形性腺瘤中等。其生物学行为及患者预后介于上述两者之间。
