肠套叠
别名：Intestinal invaginations概述
当一般肠管套入其相邻的远端或近端肠管内，使该处肠壁重叠并入肠腔，即称为肠套叠。这种病理改变是一种较为常见的肠梗阻，可占20%左右，居肠梗阻病因的第3位。
肠套叠可发生于任何年龄。但以婴幼儿为最多见，其发病率约占所有肠套叠的90%，成为小儿急腹症中最为常见的疾病之一。在小儿患者中，2岁以内的健康婴幼儿特别多，约占90%，其中尤以4～10个月的婴儿为最常见。成人肠套叠患者较少，发病率仅占所有肠套叠的10%。男性患者多于女性，男性与女性之比为2～2.5：1。
病因
肠套叠按病因可分为原发性和继发性两种类型。原发性肠套叠又绝大多数找不到发病原因，一般认为是由于肠蠕动失去其节律性和肠管环状肌的持续性痉挛而引起，是在婴儿中发生肠套叠的主要病因。一些学者提出，婴儿在4～10个月改变饮食性质使肠道运动紊乱，与肠套叠的发生有一定关系，但这个理论尚找不到确实的证据，也难以解释所有的病例。
继发性肠套叠则是由于肠壁上的器质性病变，引起剧烈的肠蠕动所致。成人肠套叠病例大多为继发性的，肠壁的原发病变可为息肉、小肿瘤、肉芽肿、肠淋巴组织增生和梅克尔憩室等。婴幼儿因器质性病变而诱发肠套叠者少见，文献报告仅占2%～5%，其中以梅克尔憩室最为常见，其次为肠囊肿、肠息肉等。近年来还有人发现腺病毒感染使盲肠部肠壁淋巴结炎性增生、邻近肠系膜淋巴结肿大和肠运动功能紊乱，可成为诱发肠套叠的重要因素。
症状
临床上按照肠套叠的发病缓急和肠梗阻的程度，可分为急性、亚急性和慢性，各有其不同的临床表现。起病突然，肠痉挛严重而持续，造成急性肠梗阻者为急性肠套叠，多见于婴儿。发病时肠痉挛较轻，或虽严重而持续时间不长。仅出现不完全梗阻者为亚急性，多见于2～3岁的幼儿。反复发作，近端肠管套入后基本无肠痉挛，亦无完全肠梗阻者为慢性肠套叠，多为继发性，套叠可以自行复位，常见于成年人。临床上以婴幼儿原发性急性回盲型肠套叠为最多见，其典型临床病象为：
1．腹痛：为突然发生的剧烈阵发性腹痛，有间隙期婴儿不能自述腹痛，常表现为突发的阵发性哭闹和烦躁不安，伴有面色苍白、出汗、手足乱动和痛苦表情、间歇期则安静如常，阵痛后仍可继续玩嬉，但不久又有同样的腹痛发作。
2．呕吐：为婴儿肠套叠的早期症状，往往在腹痛发作后即出现，患儿常拒绝哺乳或拒绝进食。腹痛剧烈时呕吐频繁，随后可能减轻。呕吐物最初为胃内容物，到后期发生完全性梗阻可有粪臭味。
3．便血：为婴儿肠套叠的特征之一。腹痛发生后可能会有正常大便1～2次，此后，排出的粪便则仅为少量血与黏液，呈红果酱样血便，应注意勿误诊为痢疾。便血大多出现在发病后6～12h，结肠套叠便血出现的时间较早而小肠套叠在早期就诊时可能尚无便血症状，但直肠指检时可以发现手套上沾有黏液和血迹。成人肠套叠的临床表现不如婴幼儿典型，便血发生可减少。
4．腹部肿块：在肠套叠病程早期腹部柔软且无明显胀气时，常可触及腊肠状肿块，表面光滑，尚可活动，发病初期多无压痛，发展至肠绞窄后可有明显压痛等腹膜刺激症状。在腹痛发作时肿块可能变硬，在间歇期又变软。肿块部位因套叠部位和程度而不同，回盲型一般多位于右上腹肝下或右横结肠区，此时右下腹触诊时有空虚感。肠套叠部沿着升结肠、横结肠、降结肠方向套入，严重者可到达直肠，直肠指诊能触及套人部的顶端，呈子宫颈样。套入部有时偶可脱出至肛门外类似直肠脱垂，但在脱出肠断与直肠壁之间可以插入手指，鉴别并不困难。
5．全身症状：在肠套叠发病早期，患儿一般情况和营养状况良好，体温正常。至病程晚期则可出现精神不振、高热、营养不良、脱水、水与电解质平衡失调和休克等严重病象。
成人和儿童的肠套叠大多为亚急性或慢性发作。由于所造成的肠梗阻常为不完全性，故而临床征象较轻，亦不典型。患者可出现轻度阵发性腹痛和呕吐，便血则较为少见。腹部检查有时可能触及肿块，自行复位后即消失。
并发症
1．灌肠复位穿孔：应用钡剂灌肠或空气灌肠复位时，如未能很好掌握其指征和操作方法，压力过高，可造成严重的肠穿孔并发症。临床上虽很少发生，但一旦出现后必须及时认识，立即进行手术治疗做肠修补术。
2．水中毒：反复多次应用钡剂灌肠复位，可因结肠吸收水分过多而引起水中毒。偶有静脉输液过快，也可能发生水中毒的并发症。临床表现为神志模糊、四肢无力、全身抽搐，严重者可导致死亡。症状于1～2h出现后应立即停止补液，静脉注射适量30%高渗盐水或50%高渗葡萄糖液，并应用镇静药控制抽搐。为预防水中毒的发生，钡剂灌肠复位所用的溶液应常规采用生理盐水，婴幼儿输液时应控制静滴速度避免过快。
3．术后肠穿孔
发生这一严重并发症的原因有两种：
(1)手术复位后对肠管的病变认识不足，误以为肠活力已恢复，以致术后发生肠穿孔；
(2)做肠切除吻合术后吻合口破裂穿孔。
肠穿孔多发生在术后第3～5日，主要症状为腹痛和腹泻，易被误诊为术后肠麻痹腹胀，应加注意。发现并发症后必须立即施行手术治疗，以免造成不良后果。
4．切口感染：仅做手术复位的患者很少发生切口感染；如果做肠切除者就可能污染切口而引起感染，致病菌以大肠杆菌为最常见。一般多在术后3～5d出现腹痛、发热、切口隆起，继而流出脓液。将切口缝线拆除1～2针使引流通畅和适当应用抗生素后，大多可于短时间内控制感染。
5．切口裂开：手术时有腹胀，关键做缝合时腹壁紧张而腹膜撕裂，以及术后长期腹胀等原因，均可能导致术后切口裂开。切口严重感染和患儿营养不良影响切口愈合，也较易引起切口裂开。发生切口裂开后需做二期缝合，并要加强营养和应用抗生素。
诊断
肠套叠的诊断，主要是根据阵发性腹部疼痛、呕吐、粪便中有血和黏液病史，以及在腹部扪到可以移动的肿块。临床上绝大多数病例有这些典型的症状和体征，因此较易作出及时诊断。但有些病例临床病象不够典型而诊断就较困难，如患儿的腹痛表现并不明显，常以嗜睡为主要症状，或只有烦躁不安和拒食的情况；有时可无呕吐或仅有回奶；有些病例出现便血较晚，甚至可在24h后出现，也有根本没有便血的。对这些非典型或可疑的病例，必须提高警惕性，详细询问病史，再做各种相关检查，以便尽早确定肠套叠的诊断。腹部检查应在患儿安静、腹部放松的条件下才能做到准确。可让母亲怀抱患儿或给过分吵闹的患儿注射镇静药安眠后再做检查。如果在腹部未触及肿块，可一手做直肠指检，另一手同时做腹部检查，有时就可以摸到腹块而确立诊断，直肠指检对肠套叠的诊断有重要意义。对尚未出现便血的患儿，做指检后往往可以发现拔出手指血液从直肠流出或粘染手指套上。在病程晚期，肠套叠的位置到达乙状结肠者，直肠指检时可触及子宫颈状的肿块。
如仍不能肯定诊断时，可以用钡剂或空气灌肠检查来明确诊断。通常是有直肠灌入钡剂，然后在荧光屏上做X线透视，可以见到钡剂到达肠套叠部位受阻。由于套入部顶端呈圆形，故而造成的阴影呈“杯口状”。有时少量钡剂可沿套入部的外围进入鞘部，在X线摄片时就能显示螺旋形成弹簧状阴影。钡剂灌肠检查时肠套叠的诊断虽极为可靠，但少数小肠性套叠不能作出诊断。因为钡剂不一定到达小肠套叠的部位，同时小肠的排列较乱，不宜显示套叠的部位。
结肠注气后，在X线透视或摄片时，可见套叠顶端致密的软组织肿块呈半圆形，向充气的结肠内突出，气拄前端形成明显的杯口阴影。当有较多的气体进入鞘内时，气体围绕套入部之四周，使套叠部形成圆形软组织密度影，随套叠肠段的长短、松紧和注入气体的多少而出现圆柱状、葫芦状、哑铃状、杯口状等不同形态的肿物阴影。
