中枢神经系统肿瘤

概述

中枢神经系统肿瘤(neoplasms of the central nervous system)分原发性与继发性两大类。原发性肿瘤起源于脑膜、脑组织、脑神经、脑血管、脑垂体、松果体、脉络丛、颅内结缔组织、胚胎残余组织、脊膜、脊神经、脊髓及脊髓血管组织等。继发性肿瘤为转移瘤或侵入瘸等。

症状

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1 发 病
　　 和脑血管病比较，脑肿瘤的特点之一是多数发病比较缓慢。只有25%病人发病急骤，甚至是突然癫痫发作，也有脑瘤是以出血为首发表现的。所以，任何形式进展性头痛、癫痫发作应当及时作CT或MRI检查，尽快确定诊断。
　　 2 症状和体征
　　 脑瘤的临床症状和体征主要有三类：
　　 (1) 颅内压增高：几乎多数脑瘤均有一定程度的颅内压增高，一般呈进行性。典型表现是病人头痛、恶心、喷射性呕吐。检查可有不同程度的视乳头水肿。
　　 (2) 定位症状和体征：脑瘤的临床症状和体征取决于脑瘤的位置。多数通过全面的神经系统检查可以定位，在CT或MRI检查后一般定位并不困难。发生于额叶的肿瘤可以导致病人性格方面的改变，如不能适应社会，玩世不恭、对事物冷漠等，甚至爆发侵害性行为；发生予顶叶的肿瘤会导致运动和感觉障碍；发生于颞叶的病变会导致偏盲和失语；枕叶病变则主要导致偏盲。
　　 相对而言，发生于非优势的一侧病变症状出现相对较缓。精神症状可能比较明显。而发生于优势一侧的肿瘤症状和体征均较突出。
　　 小脑肿瘤多以共济失调为首发表现，伴有语言障碍。很快即会有脑于压迫症状和脑积水，导致颅内压迅速升高。脑干病变有时可以表现为颅神经方面的体征如周围性面瘫，但多数表现为锥体束受损运动障碍和感觉异常。
　　 颅内压的增高可以出现“假性定位”症状。这是进展性颅内压升高引起第6和第3对颅神经麻痹。不言而喻，颅内压进行性升高的严重后果是枕大孔疝。除了头痛。恶心呕吐、嗜睡、意识不清、昏迷以外，还可出现眼睑下垂、同侧瞳孔增大、上下肢麻痹和陈施氏呼吸。到了后期则角膜和瞳孔反射消失，瞳孔呈针孔样，四肢软瘫，换气不足而死亡。
　　 成人和儿童脑瘤临床表现具有一定差异（表1）。
　　

诊断

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中枢神经系统肿瘤的早期诊断非常重要，首先要查清颅内是否存在肿瘤，然后进一步明确肿瘤生长的部位、大小，与周围结构的关系及病理学性质。神经系统肿瘤的诊断方法较多，除详细地了解病史，全面而重点地进行神经系统检查和全身检查外，还应包括一些辅助检查，如活检、X线平片、脑超声图、脑电图、脑电地形图、脑干诱发电位、放射性核素扫描、腰椎穿刺与脑脊液常规、生化及肿瘤细胞学检查，SPECT、CT、MRI及MRA等。这些辅助检查方法对诊断常能提供十分重要的依据。需要强调的是各种检查方法皆有其适应范围和局限性，可作为互相补充，而不是互相取代，在诊断上应注意病史采集和神经系统检查等基本的临床检查，有针对性地使用1种或几种辅助性检查方法以证实临床获得的影像诊断。

治疗

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对于中枢神经系统肿瘤药物治疗目前存在两个重要问题：一是血脑屏障，二是肿瘤对药物的敏感性。目前常用药物主要是亚硝脲类如ACNU（尼氮芥）、BCNU（卡氮芥）、CCNU（环己亚硝脲）、MeCCNU（甲基CCNU，）等。其他如氟尿嘧啶(5FU)、顺铂(DDP)、卡铂(CBP)和甲基苄肼(PCZ)也有报道。几种常用的联合化疗如PCV（甲基苄肼+CCNU+VCR）、羟基尿+BCNU、BCNU+顺铂等的有效率一般在20%～40%之间，有的统计还包括稳定病人所以可达50%～80%。文献资料已经有了共识：胶质瘤和多型性胶质瘤手术后应用辅助化疗和放疗过程中合并应用化疗，均可提高TTP（从治疗到进展的时间）和治愈率。
　　 90年代发展的几类新药对脑瘤的效果资料较少。目前很难提出结论性意见。
　　 1 卡氮芥（又名卡莫司汀，Carmustine，BCNU，氮乙亚硝脲）：为亚硝脲类烷化剂，虽然其结构上有一个氯乙胺基，但化学反应与氮芥不同。由于能透过血脑屏障，故常用于脑瘤和颅内转移瘤。
　　 药理作用现认为本品进入体内后，先裂解为两个部分，分别发挥烷化作用及与蛋白结合破坏某些酶的功能。本品属周期非特异性药，与一般烷化剂无完全的交叉耐药。
　　 临床药理本品注射后在血中的半衰期为1.5h，注射后48h有60%以降解产物形式由尿中排出。静脉注射后有相当部分进入脑脊液中，能透过血脑屏障。
　　 治疗应用 临床上主要用于脑瘤、恶性淋巴瘤及小细胞肺癌，有报告对多发性骨髓瘤、头颈部癌和睾丸肿瘤也有效。
　　 常用剂量为每日100mg/m2，连用2～3天，或50～60mg/m2，每周一次，连用8周。使用时与生理盐水或5%葡萄糖液200ml混合，静脉滴注。
　　 不良反应主要为消化道反应及迟发的骨髓抑制，在用药后4～6周时白细胞达最低值。此外，对肝肾功能也有影响。
　　 2 环己亚硝脲（又名洛莫司汀，Lomustine，CCNU）：作用原理与卡氮芥相近，能口服，主要用于脑肿瘤及小细胞肺癌。
　　 临床药理：口服后吸收很快，迅速转化为代谢物。血浆中氯乙基半衰期为72小时，环己基为5小时，60%以上在48小时内以代谢物形式由尿中排出。本品能透过血脑屏障，脑脊液中的浓度为血浆的55%～300%。
　　 治疗应用 临床主要用于脑瘤、恶性淋巴瘤及肺癌。
　　 常用剂量为100～130mg/m2每6～8周口服一次。
　　 不良反应与卡氮芥相同，主要是消化道反应及迟发的骨髓抑制。
　　 3 司莫司汀（又名甲环亚硝脲，Semustine，MeCCNU）：为CCNU的甲基衍生物，作用机制和CCNU相同。
　　 药理业经表明本品耐药与mdr无关，主要由于细胞内O6-烷基-鸟转移酶增高。此酶可在O6位置鸟氨酸结合的氯乙基脱落，因此阻止交叉联接的形成。而对BCNU的耐药则是由细胞内的谷胱甘肽和谷胱甘肽S转移酶的增加。所以监测肿瘤内的O6-烷基-鸟嘌呤转移酶，可在一定程度上预测此药的疗效。
　　 临床适应证和CCNU相同。
　　 一般口服胶囊，每胶囊含100mg，50mg。单用200～225mg/m2，每6～8周一次，和其他药物联合应用时剂量可以减到75～150mg/m2，每6周一次。本品225mg/m2相当于BCNU 250mg/m2，CCNU 130mg/m2。
　　 不良反应和CCNU相近。
　　 4 尼莫司汀（Nimustine，又名ACNU，商品名Nidran）：药理作用和其他亚硝脲类相近。静脉注射后7%～16%可以进入脑脊液，最高可达30%。
　　 用法为90～100mg/m2，静脉缓慢推注或滴注，每6周一次。本品可以胸腔内注射或动脉注射。不良反应和注意事项同BCNU。
　　 5 甲基苄肼（又名丙卡巴肼，甲苄肼，商品名Natulan，简写为PCZ或PCB）：为周期非特异性药，作用于DNA和蛋白质的合成。进入体内后自身氧化为H2O2和OH -基，可以引起类似电离辐射样作用，特别使鸟嘌呤的第3位和腺嘌呤的第1位甲基化。和其他抗肿瘤药无交叉耐药性。
　　 口服吸收良好。血浆半衰期为7～10分钟。主要分布于肝、肾，可进入脑脊液。在肝和红细胞中迅速去甲基化形成代谢物从尿中排出。另有10%由呼吸排出。
　　 主要用于霍奇金病和多发性骨髓瘤。对小细胞肺癌也有作用。
　　 成人口服每日150～300mg，分3～4次，疗程根据血像而定。
　　 主要不良反应是恶心、呕吐，骨髓抑制，神经系统毒性如眩晕、嗜睡、精神症状等。本品为弱的单胺氧化酶抑制剂，服用时应当不用含单胺化酶高的食物如香蕉、奶酪等。