膀胱阴道瘘
别名：Vesicovaginal fistulas概述
女性泌尿生殖瘘（genitourinary fistula，简称尿瘘）系指泌尿道与生殖器官之间形成的异常管道，包括输尿管阴道瘘(ureterovaginal fistula)、膀胱阴道瘘(vesicovaginal fistula)、尿道阴道瘘(urethrovaginal fistula)等。其中膀胱阴道瘘，即指膀胱与阴道间有瘘管相通，为最常见的女性泌尿生殖瘘。
病因
由于膀胱与女性生殖器官的解剖位置非常相近，在妇科手术、分娩、妇科肿瘤的放疗后以及盆腔外伤后，很容易发生膀胱损伤并形成尿瘘。其发生的主要原因为分娩损伤、手术损伤和疾病因素等。国内文献报道，盆腔手术引起膀胱阴道瘘者高达85%，而分娩损伤仅为5%。
症状
1．漏尿
尿液不时地自阴道流出，无法控制，为膀胱阴道瘘的主要症状。
(1)漏尿的时间：依产生瘘孔的原因而异。压迫性坏死致尿瘘者漏尿多发生在产后7～10天；而难产手术创伤或妇科手术损伤未经修补者，或外伤引起的尿瘘，术中、术后或伤后即开始漏尿。膀胱结核所致尿瘘患者，多有长期膀胱感染症状，如尿频、尿急、尿痛和脓血尿等，以后才出现漏尿，且身体其他部位也可能有结核病灶。肿瘤所致尿瘘多为其晚期并发症，往往有较长时间的肿瘤病史，之后才发生漏尿。而放射治疗损伤所致的尿瘘，漏尿可能出现得很晚，甚至十多年后才发生。
(2)漏尿的多少和形式：多与瘘孔的大小、部位和体位有关。瘘孔位于膀胱三角区或颈部，尿液不间断经阴道流出，完全失去控制；高位膀胱阴道或膀胱宫颈瘘者，在站立时可暂无漏尿，平卧时即出现漏尿；若瘘孔较小且径路弯曲，一般仅在膀胱充盈时才会出现不自主漏尿；位于膀胱侧壁的小瘘孔，取健侧卧位时可暂不漏尿。
2．局部感染
外阴部皮肤长期受尿液的浸泡，外阴、臀部及大腿内侧的皮肤发生皮炎、皮疹、湿疹，引起局部瘙痒刺痛，甚至发生皮肤继发感染和溃疡。尿瘘患者也易发生泌尿道感染。
3．继发月经改变和不孕
许多尿瘘患者可出现月经稀少或闭经，原因可能与精神因素所导致的卵巢功能低下有关。可伴有性欲减退、性交困难。继发性不孕者较多，其原因除患者的继发性闭经外，分娩遗留的盆腔炎症以及尿液不断从阴道流出，影响精子的存活等因素，均可导致不孕。
4．精神抑郁或心理异常
由于漏尿或伴有阴道瘢痕狭窄甚至闭锁，给患者生活和社会活动带来很大影响，可导致患者心理障碍、抑郁，甚至精神失常。
诊断
1．膀胱阴道瘘检查
(1)检查用具基本用具包括金属导尿管、子宫探针、橡皮导尿管、无菌盐水、消毒液（1‰苯扎溴铵、0.5%活力碘等）、消毒碗、亚甲蓝、注射器、橡皮手套、窥阴器、长镊子、尿培养瓶等。
此外，还需备有靛胭脂、膀胱镜、宫腔镜、分泌性造影用具等特殊设备。
(2)体位检查时通常采用两种体位，即膀胱截石位和跪俯卧位。
膀胱截石位：为检查时首选的体位，令患者腹、膝关节屈曲，臀靠床缘，平卧于检查床上。
跪俯卧位：当取截石位不能充分暴露瘘孔时则令患者双膝跪于床上，背部朝上，臀部高置，腹胸近床面。
(3)检查步骤
视诊：插入窥阴器，仔细在阴道前壁区域寻找暴露瘘孔，注意瘘孔的位置、大小、周围阴道黏膜健康情况、有无局部炎症等。在巨大瘘孔或膀胱外翻时，须注意输尿管膀胱开口处情况。
检查尿道长度：用探针或金属导尿管探查尿道外口与瘘孔的距离，有无闭锁，并将探针送入膀胱内探查有无结石。
膀胱内注液检查：当瘘孔位置不清楚，或瘘孔很小，或可疑输尿管阴道瘘时，则以稀释的亚甲蓝液200～300ml注入膀胱，以视其漏液部位，如为一侧输尿管瘘，则注入的亚甲蓝液不漏出，而阴道中仍继续流尿。当可疑非瘘孔性尿失禁时，可在阴道内留置一块白色纱布，令患者咳嗽和其他动作诱发漏尿，若仍有尿液漏出，而纱布不染色，可排除膀胱阴道瘘，但不能排除输尿管阴道瘘。
当常规的尿道膀胱镜不能判断瘘孔的部位时，可采取经阴道灌注亚甲蓝溶液结合膀胱镜检查。常规0.5%的活力碘溶液进行阴道擦洗消毒阴道腔。经阴道插入22F气囊导尿管，气囊内充水30ml。将气囊拖至阴道口，气囊内追加生理盐水20ml，拉紧导尿管。向阴道内注入200～300ml亚甲蓝溶液，观察尿道膀胱镜，往往能发现阴道膀胱瘘瘘孔，并指导制定手术方案。
(4)双合诊或三合诊：注意阴道瘢痕程度和范围，瘘孔大小、位置及与耻骨的关系，查清子宫颈和子宫体的活动情况，了解盆腔有无包块、直肠有无损伤以及压痛。
2．特殊检查
(1)B超：腹部B超可以了解膀胱充盈度，子宫形态大小，并可了解阴道前壁和膀胱后壁间有无回声通道，若有明显通道，加压扫查，可以看见液体自膀胱经通道向阴道内流动。
经直肠腔内B超可以更直观地观察膀胱基底、膀胱颈、尿道、阴道、尿道阴道间以及直肠等结构，在声像图上能发现膀胱后壁和阴道前壁中段、下尿路和阴道之间存在瘘管、阴道腔不同程度积液等特异性声像图表现，同时可以清晰显示瘘口的位置，因而诊断较明确。
(2)尿道膀胱镜检查：应作为膀胱阴道瘘常规检查手段。分别采用30°和70°膀胱镜检查，重点检查膀胱后壁、三角区、尿道后壁等区域，了解瘘孔部位、大小、数目，与输尿管开口关系，以及瘘孔周围膀胱黏膜情况。若怀疑一侧输尿管瘘，可行同侧输尿管逆行插管造影，了解瘘孔在输尿管、子宫或阴道内的位置。
(3)X线：KUB片可以了解有无合并的膀胱结石，排泄性尿路造影了解肾脏功能及双侧输尿管情况，为了解瘘孔情况及决定手术方式提供一定依据。
(4)CT：CT扫描具有直观和敏感性高等特点，在造影剂存在下，可以清楚显示瘘孔部位、大小及走向。
(5)磁共振(MRI)：MRI多平面成像和其对水的高度敏感性使其在阴道瘘的检出和定性方面具有很大的优势。MRI行盆腔轴面T1WI、T2 WI及轴面TiW增强扫描，以及冠、矢状面增强前后T1WI。平扫时轴面、冠状面成像可了解膀胱充盈情况，矢状面T1WI发现膀胱后方呈小类圆形低信号影的膀胱阴道、膀胱子宫瘘瘘管；静脉注入钆喷替酸葡甲胺(Gd-DTPA)后行脂肪抑制成像，可提高诊断的准确性。磁共振水成像(MRU)可以显示积水的输尿管、膀胱及阴道及其比邻关系、瘘孔部位和形态。
