von Willebrand病
别名：血管血友病概述
血管性血友病(von willebrand disease,vWD)是因患者血浆内的缺乏血管性血友病因子（von willebrand因子，vWF）或其分子结构异常。所引起的一类遗传性出血性疾病。多数患者为常染色体显性遗传，少数为常染色体隐性遗传，男女都可罹病。
病因
本病的基本缺陷在于血浆Ⅷ因子的合成障碍。正常人血浆中的Ⅷ因子是一种分子量高达100万～200万的糖蛋白，含低分子量及高分子量两种成分。低分子量具有凝血活性(Ⅷ：C)，而高分子量成分具有Ⅷ因子的相关抗原(ⅧR：Ag)及VW因子(ⅧR：VWF)，这三种成分的合成部位，控制其合成的基因位点及遗传方式均不相同，Ⅷ：C由肝脾或单核细胞所合成，受X染色体遗传控制，在血友病甲中Ⅷ：C活性降低，为性染色体隐性遗传。ⅧR∶Ag及ⅧR：VWF由内皮细胞、巨核细胞及血小板合成，由常染色体遗传。正常血浆VWF值为10mg/L，其活性由一系列血浆多聚体产生，多聚体的分子量约40万～2000万以上，存在于血浆，血小板内及血管内皮下，血浆VWF浓度轻度下降或高分子量多聚体选择性丧失，可使血小板粘附功能降低。在VWD患者中缺乏这两种成分，或表现为这两种成分的分子结构异常，Ⅷ因子高分子的各种生理活性异常，Ⅷ：C功能也有相应的影响。ⅧR：Ag中含有低、中、高分子量不同的聚合物，构成VWD的不同亚型。ⅧR：Ag的高分子聚合物通过与血小板的特殊受体结合可使血小板粘附于血管内皮下层，维持正常的出血时间，瑞斯托霉素和ⅧR：VWF对血小板的作用是与血小板的受体有关。本病患者的Ⅷ：C和ⅧR：Ag，也有不同程度降低，当输入因子Ⅷ提纯制剂后，患者的出血时间在短时有所缩短，而Ⅷ：C则6～24小时后才上升。目前认为正常的ⅧR：Ag有稳定Ⅷ：C的作用，当ⅧR∶Ag缺乏时即可影响Ⅷ：C的活性，故本病可能是由于Ⅷ因子的高分子部分有缺陷，或是整个因子Ⅷ复合物的缺陷所引起。最近发现VWD的纤维蛋白溶解作用也有缺陷。
症状
本病出血症状轻重不一，大部分病例于4岁前发病，随年龄增长出廊症状可减轻，女性患儿较男性重。出血多见于皮肤和粘膜、鼻和齿牙龈出血、月经过多、拔牙及创伤后过度出血。亦可有消化道出血、血尿等。关节出血多在外伤后，但无永久性关节畸形，此与血友病甲不同。唯3型vWD可发生自发性关节和肌肉出血而致残。
临床可分为6种不同类型的vWD:1型最多见，约占vWD的3/4，vWF多聚体浓度降低而多聚体的结构和功能正常，Ⅷ：C活性亦降低。为常染色体显性遗传。2型者vWF中较大分子量的多聚体缺乏，结构可能有微小异常伴功能降低。其中vWF与血小板结合明显降低者为2A型；与血小板GPIb结合明显增加者为2B型；多聚体结构异常，影响与血小板GPIb亲和力者为2M型；vWF量与结构正常，但与FⅧ结合区有突变而亲和力降低者为2N型。vWF几乎完全缺失者为3型。
诊断
本病诊断要点：自幼有皮肤、粘膜出血史，出血随年龄增长而减轻；约半数病例有家族史，为常染色体不完全显性遗传；出血时间延长，阿司匹林耐量试验阳性；血小板粘附率降低及对瑞斯托霉素聚集功能减弱或不聚集；Ⅷ：C降低，vWF抗原减少；获得性血管性血友病又称合vWD综合征，见于系统红斑狼疮、淋肉瘤、糖尿病、单克隆丙种球蛋白血症，临床上有原发疾病的特征，同时伴有类似血管性血友病的出血症状，vWF也有明显减少。少数病例可找到vWF抗体。
治疗
1．替代治疗每日给予正常血浆10～15ml/kg或冷沉淀物，可使血中因子Ⅷ：C活性达75%以上，同时能纠正出血症状。由于因子Ⅷ浓缩剂中缺少与vWF活性有关的高分子多聚体，所以不能纠正止血缺陷，故不作有选药物。vWF半衰期24小时，故必要时应每24小时或48小时输血或血浆一次，每次5ml/kg。术前输400~600ml血浆，可使出血时间在2～4分钟内。冷沉淀物的疗效与血浆相同，若用库血，则不宜超过2～3天的血液。
2．DDAVP（1-去氨基-8-D精氨酸加压素）可促使组织中vWF释放人血循环，致FⅧ：C继发增高。剂量为0.3～0.5μg/kg，缓慢静脉注射，30～60分钟达高峰，可使Ⅷ：C及ⅧR：Ag的水平提高2～3倍，可在短时间内改善出血。为维持FⅧ浓度，最初2～4天内需每8～12小时注射一次。
3．其他纤溶抑制剂如6-氨基己酸(EACA)和止血环酸对月经过多者有一定疗效。某些非损伤性运动可提高Ⅷ：c及vWF浓度，也可缩短出血时间作用。
