前置胎盘
别名：Placenta praevia概述
胎盘通常附着于子宫体的底部、后壁、前壁或侧壁，若在妊娠28周后，胎盘附着在子宫下段，甚至胎盘边缘达到或覆盖宫颈内口，其位置低于胎儿先露部，称为前置胎盘(placenta previa)。前置胎盘是孕晚期产前出血的主要原因之一。该病常见于经产妇，尤其是多产妇，其发病率国内报道为0.24%～1.57%，国外报道为0.3%～0.9%。
病因
确切病因尚不清楚,但认为子宫内膜病变或损伤、胎盘面积过大，胎盘异常及受精卵滋养层发育迟缓等为其发病基础。而导致上述情况可能与以下因素有关：
1．孕妇年龄：从生理学角度来说，随着妇女年龄的增加。越来越多的胶原蛋白替代了子宫肌层动脉壁的正常肌肉成分。而带有硬化性损害的子宫肌层内动脉所占的百分比，在17～19岁时仅占11%；在20～29岁时，占37%；在30～39岁时，占61%；而在39岁以后，则占83%。这些血管壁损害可以限制动脉管腔的扩张，继而影响胎盘的血运，而且，高龄孕妇的全身萎缩性改变也可以在蜕膜上表现为血管发育缺陷。这些情况被推测有可能在高龄孕妇前置胎盘的发生过程中起重要作用。
2．人工流产：有关报道认为前置胎盘的发生与人工流产、流产、引产刮宫有关。因无论刮匙清官或人流吸引均可损伤子宫内膜，引起内膜瘢痕形成，再受孕时蜕膜发育不良，使孕卵种植下移；或因内膜血供不足，为获得更多血供及营养，胎盘面积增大，因而导致前置胎盘。
3．剖宫产：国内外均有报道，认为有剖宫产史的前置胎盘发生率明显增高，而且随着既往剖宫产次数的增加其发生的危险性亦增加。人们对此提出一些假说，如前次为古典式或下段直切切口的剖宫产，宫体或下段纵向有瘢痕形成，再次妊娠时局部蜕膜血供差，前置胎盘发生率高，或子宫下段瘢痕可能以某种方式吸引胎盘种植，或者说胎盘黏附于子宫下段，从而导致前置胎盘的发生率增加；而另外有学者认为带有瘢痕的子宫下段在孕足月时特异性增长伸长不利，而致原来较低位置的胎盘不易向上迁移，造成前置胎盘的发生。
4．胎盘异常：前置胎盘于胎盘娩出后检查胎盘可能发现有胎盘异常者，如副叶胎盘，膜状胎盘等。也有因胎盘过大，宫内种植面积增加，使其下缘延至子宫下段，最常见的如双胎妊娠合并前置胎盘等，而且胎盘异常过大亦为前置胎盘常见原因之一。
5．吸烟及毒品影响子宫胎盘血供：吸烟孕妇发生前置胎盘的危险性将增加2.6～4.4倍。其发生机制为，孕妇吸烟时暴露于尼古丁与一氧化碳中，导致低氧血症，从而引起胎盘肥大，增加了胎盘种植超过宫颈口的危险性，即而导致前置胎盘发生。国外有报道，母亲吸烟对前置胎盘负面影响女婴较男婴更易受累。因而
症状
1．症状：妊娠晚期或临产时无痛性、反复性闭道流血是前置胎盘的主要症状。阴道出血发生的时间、次数与出血量均与前置胎盘类型有关。完全性前置胎盘初次出血发生的时间较早，大约在孕28周，往往出血发作频繁、量多，甚至有时1次大量出血即可使病人陷入休克状态；边缘性前置胎盘出血的时间较晚，约在孕37周以后，其出血量少，症状表现轻；部分性前置胎盘初次出血的时间和出血量则介于以上两者之间。
2．体征：腹部检查一般与正常妊娠基本相同。腹软无压痛，无宫缩或强直性宫缩。胎先露多高浮，易并发胎位异常。一般无胎儿窘迫现象，但反复出血或1次出血量多时则可出现而且严重时可致胎死宫内。如胎盘附着于子宫下段前壁，可在下腹部听到与母体脉搏相一致的吹风样胎盘杂音。母体血压变化与出血量相当，多次出血，患者可呈贫血貌；急性大量出血，可发生休克。
诊断
可借助下列检查进行诊断
1．病史及临床表现：详细询问病史及临床表现，有助于诊断。
2．B超检查：目前B超检查已基本上取代了以往所有的检查方法。它不仅用作胎盘的准确定位，而且其准确率高达95%～98%。胎盘边缘与子宫颈内口的相互关系随着妊娠时间的增长、于宫颈管的消失和子宫颈口的逐渐扩大而不断改变。如在正常妊娠20周左右时，胎盘占据了宫腔面积的一半，此时行B超检查，就可能发现胎盘位置过低，但若无阴道出血者就应认为是一种正常的生理变化。因此孕中期妊娠不宜作出前置胎盘的诊断。而应称胎盘前置状态，应随访到妊娠34周以后再下结论。对于附着于子宫后壁的前置胎盘。采用阴道彩色多普勒检查，既安全，准确，又不易漏诊，但操作时应动作轻柔。
3．阴道检查：近年来随着超声检查的普及，阴道检查已很少采用。
(1)目前阴道检查仅限于无B超设备，诊断不明确，鉴别前置胎盘与宫颈，阴道的病理改变所致的出血及为终止妊娠决定分娩方式时采用。一般只做阴遭窥诊及阴道穹窿部扪诊，不行颈管内指诊。同时检查前必须做好输液、输血及手术的急救准备。
(2)检查方法：严格消毒外阴后，先用窥器（最好用双叶阴道拉钩），暴露阴道和宫颈，检查有无出血灶，再用一手示，中指触摸阴道穹部，检查手指与胎先露间有无厚而软的胎盘组织。如宫口已开大，可用示指轻轻地伸入宫颈，了解胎盘边缘与宫口之间的关系以确定前置胎盘的类型。
4．产后检查胎盘及胎膜：胎盘娩出后应仔细检查胎盘边缘有无积血块及其与胎膜破口距离，若<7cm即可进一步确诊为前置胎盘。但对于剖宫产术分娩者，应在术中了解胎盘位置，因为胎膜破口的部位对诊断前置胎盘无意义。
近年来为了更明确诊断，还应用了磁共振进行诊断。其特点是可得到立体观察。对产妇胎儿无损伤，准确率高，但价格较昂贵。
