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精索静脉曲张

  别名:Varicoceles

概述

精索静脉曲张(varicocele)是指精索内蔓状静脉丛的扩张、增粗和纡曲。人们对其认识的历史近2000年,早在1世纪希腊Gelus医生在《De Medicina》中描述他的发现:膨胀扭曲静脉附着的睾丸,体积变得比对侧小。19世纪末20世纪初,许多人发现并推测精索静脉曲张可能与男性生育功能有关,并有精索静脉曲张修复术后精液质量改善的报道。Tulloch于1952年对一例双侧精索静脉曲张及无精症患者作精索静脉结扎手术并于一年后生育,自此以后,对于精索静脉曲张的诊断、治疗及对生育功能影响的研究方兴未艾。

病因

来自睾丸和附睾的静脉相互吻合汇集成网状的蔓状静脉丛,经腹股沟管上行后其大部分汇合成精索内静脉,在腹膜后继续上行,左侧在第一腰椎下缘呈直角汇人左肾静脉。右侧精索内静脉则在右肾静脉下约5cm处以锐角汇人下腔静脉,只有约10%汇入右肾静脉。蔓状静脉丛的功能是压力缓冲,保护睾丸以免受由于腹腔压力突然增高形成的高压静脉血回流的损害。精索内静脉瓣膜不健全、周围结缔组织薄弱、静脉壁平滑肌或弹力纤维缺乏、提睾肌发育不良等易致静脉内压增加,血液回流受阻而发生精索静脉曲张,通常称之为原发性精索静脉曲张。
   左侧精索静脉曲张发生率高的原因有:①左精索内静脉比右侧行程长;②左精索内静脉呈直角汇人同侧肾静脉,造成其血流阻力增加,静脉压增高;③左精索内静脉下段可受到前方乙状结肠的压迫;④左肾静脉通过腹主动脉和肠系膜上动脉之间,两动脉的搏动使肾静脉压增高而致左精索内静脉回流受阻,形成近端钳夹现象;⑤左髂总动脉压迫左髂总静脉,使左精索静脉部分回流受阻,形成远端钳夹形象。
   腹腔或腹膜后肿瘤、肾积水、异位血管压迫引起的精索静脉曲张称为继发性精索静脉曲张,也可称之为症状性精索静脉曲张。尤其是肾肿瘤,除了肿瘤的压迫,还会发生肾静脉和下腔静脉瘤栓,更易造成单侧或双侧的精索静脉曲张。
   精索静脉曲张合并不育较多,近40%的不育男性有精索静脉曲张。引起不育的原因可能与以下因素有关:①静脉曲张使睾丸静脉回流受阻,血液滞留,睾丸内部温度增高,生精小管变性而影响精子生成;②血液滞留影响了睾丸的血液循环,继而使睾丸的营养供应和供氧缺乏,代谢产物的聚集,影响精子生成;③左侧精索内静脉与肾静脉相通,反流的血液将含有肾、肾上腺的代谢产物如5-羟色胺(5-HT)、前列腺素F2a(PCF2a)、类固醇激素、儿茶酚胺等带到睾丸,影响睾丸功能。其中5-HT引起睾丸血管过度收缩,直接影响睾丸血供,还可导致睾丸间质纤维化、间质细胞肿胀变性,抑制雄激素的合成,造成不成熟精子过早脱落。PCF2a可使睾丸血供减少并破坏蔓状静脉丛的功能,造成生精异常。类固醇抑制精子的产生,儿茶酚胺可使睾丸慢性中毒;④由于两侧睾丸静脉间有丰富的吻合支,左侧精索静脉曲张可引起右侧睾丸温度升高,左侧精索静脉内的毒素和代谢产物可经此影响右侧睾丸生精功能。

症状

精索静脉曲张的主要表现为站立时一侧阴囊下垂,有时伴局部坠胀、坠痛感,可向同侧腹股沟、下腹部、腰部及会阴部放射。劳累、行走站立过久后症状加重,休息、平卧后症状减轻或消失。检查时可发现:立位时一侧阴囊胀大、下垂,可见或触及蚯蚓状曲张的蔓状静脉团;平卧后,静脉团缩小或消失,再次站立后该团块又会出现或增大。

诊断

对于症状、体征明显者,较易诊断。但轻度患者须用Valsalva试验来检查:即让患者站立、屏气使腹压增加,以便触及曲张的静脉团。原发性精索静脉曲张者在平卧后阴囊肿块一般可减轻或消失。若不能减轻、消失要怀疑有无腹膜后肿瘤、肾肿瘤存在时,要认真体检,并做B超、CT、MRI等检查,予以明确诊断。
   精索静脉曲张分为三度:Ⅰ度:站立平静呼吸时看不到曲张的静脉,Valsalva试验时可触及曲张的静脉;Ⅱ度:站立时外观无明显异常,但可触及蚓状团块,平卧后团块迅速消失;Ⅲ度:在阴囊表面就可见曲张的静脉团,触及蚓状团块,平卧后消失较慢。
   亚临床型精索静脉曲张是指经超声、彩色多普勒、核素扫描发现的轻微精索静脉曲张。这类患者经体检和Valsalva试验未能发现精索静脉曲张。
   精索静脉曲张的主要辅助检查有B超、彩色多普勒、放射性核素阴囊血池扫描、选择性肾静脉及精索内静脉造影等。
   精索静脉曲张的超声诊断标准:①平静呼吸时精索静脉最大的内径(DR)≥1.8mm,Valsalva试验时DR>2.0mm,②Valsalva试验阳性,即Valsalva试验时彩色及频谱多普勒测及反流信号且反流持续时间TR≥1s,同时满足上述标准者诊断为精索静脉曲张。
   超声分级标准:按照临床及超声诊断将精索静脉曲张分为亚临床型精索静脉曲张、临床型精索静脉曲张Ⅰ级、Ⅱ级和Ⅲ级共4级。亚临床型精索静脉曲张:临床触诊阴性而超声检查精索静脉内有反流,DR 1.8~2.1mm,TR 0.8~2s;临床型精索静脉曲张I级:临床触诊阳性且超声检查DR 2.2~2.7mm,TR2~4s;临床型精索静脉曲张Ⅱ级:临床触诊阳性且超声检查DR 2.8~3.1mm,TR4~6s;临床型精索静脉曲张Ⅲ级:临床触诊阳性且超声检查DR≥3.1mm,TR≥6s.
   根据精索内静脉造影的结果,可以将精索静脉曲张分为三度:轻度:精索内静脉中造影剂逆流的长度为5cm;中度:造影剂逆流至L4,5水平;重度:造影剂逆流至阴囊内。



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(更新时间: 2014-05-28 本信息由百科名医网科普专家团队审核)