视神经损伤
别名：创伤性视神经病变概述
视神经损伤常因颅前窝骨折累及视神经管或眶尖部，致使视神经扭曲、牵拉、挫裂、出血、水肿。当视神经管无骨折时，视神经也可因牵拉、冲击产生神经实质性出血，水肿使视神经在视神经管段受挤压、绞窄，从而影响神经的血运。也可因视神经周围之损伤，瘢痕粘连而间接使视神经受累。
病因
美国外伤性视神经损伤在闭合性颅脑外伤者中发病率为0.5%～5%，在面中部骨折者中占2.5%。视神经直接损伤机制的典型损伤发生于颞外侧额区，为作用于额骨的力量突然减速所致。摩托车和自行车事故是主要原因，其次是从高处坠下。视神经间接损伤机制目前仍存在争议，可能原因有视神经内水肿、血肿、视神经鞘内微血管损伤、脑脊液循环改变、直接轴浆运输中断、神经轴突数目减少等。
症状
视神经损伤的突出症状为伤后视力下降，甚至失明，可在伤后立即出现，也可经数日后视力呈进行性减退。瞳孔直接对光反射迟钝或消失。有时视神经损伤同时累及视交叉，出现相应的视野改变。颅脑损伤早期因患者昏迷不易被发现。眼底早期正常，偶有水肿，伤后一周出现原发视神经萎缩。X线平片可显示患侧视神经管有骨折。
诊断
1．视力检查：外伤性视神经损伤者视力障碍极其严重，往往在伤后立即发生或伤后数秒、数分钟出现。大多数患者视力障碍严重，重者视力完全丧失，轻者眼前指数，视力0.1以上者少见。视神经继发性损伤时视力丧失可延迟发生。
2．视野检查：视神经的神经纤维排列规则且特殊，这有助于通过视野检查分析视神经损伤的部位。视神经严重损伤者常引起广泛的视野丧失，有时仅残留周边视岛。部分视神经撕脱伤则引起与视神经纤维断裂部位相对应的不规则视野缺损，可在各象限出现，但多半是外下象限。对该现象的解释是，在视神经管内，供应视神经的脑膜穿通动脉在受伤当时易受切应力的作用而受损，由于视神经上部在视神经管内与骨壁接触紧密，这些上部的脑膜穿通血管最易受损；与之相应的是下方视野易受损，而上方视野则很少受累。部分视野检查可出现暗点，可以是中心、旁中心、哑铃形或环形，没有特异性改变。
3．瞳孔反射：单侧视神经损伤，可引起传入性瞳孔反射异常，表现为伤侧直接对光反射减退或消失，间接对光反射存在，而不论有无光感存在。这需与外伤后单侧动眼神经麻痹相区别，外伤后单侧动眼神经麻痹时，患侧的直接、间接对光反射均消失。传入性瞳孔障碍可利用中性密度滤光片摄影来定量测定，以对数为单位标定的滤光片来测定传人光线的减少，通过在正常眼前放置这些滤光片来测定正常眼达到和受伤眼一样程度的传人瞳孔障碍时所需要的滤光片值，一般认为如大于3个对数单位有病理意义，该值同样可作为一种定量随访视功能恢复状况的指标。
4．视觉诱发电位检查：视觉诱发电位(visual evoked potential，VEP)可反映视路的光觉传导情况和视皮质的功能。即从视网膜中央区10°以内的锥细胞起，通过视觉传导通路到达大脑皮质视觉区的机能。因此，在视神经损伤检查中。VEP是一种非常重要的检查方法。闪光视觉诱发电位主要反映视神经传导通路的功能状态，不受视力障碍及屈光间质混浊的影响，在视神经损伤的检查中更有意义。外伤后视力立即丧失的患者，如仍可记录到不正常的VEP振幅，随后VEP振幅消失，是因为外伤后仍有少量未受累的神经纤维，以后由于视神经的继发性损伤，使残存的神经纤维进一步破坏。
5．眉弓颞上方的皮肤伤痕：在外伤性视神经损伤中，90%以上的患者都可以见到，该伤痕记录了外伤作用力的方向来源，虽然有时这个力量并不一定很大。
6．鼻出血：约80%的患者可于伤后出现鼻出血。视神经管紧邻后组筛窦，外伤时筛窦黏膜损伤发生出血，引流至鼻腔，表现为鼻出血。
7．眼底所见：在损伤初期(7～10d内)，眼底像一般无明显改变，但在伤后第3周起开始出现视神经乳头色泽变淡。
8．影像学检查：传统的x线视神经孔片，可见到视神经管口变形，骨质变得不连续。但视神经孔像只能反映长约6～10mm 的视神经管外口有无病变，并不能排除裂纹骨折。CT扫描以层厚2mm 为宜，应同时摄冠状位及水平位，以确定骨折部位，且对并发眶内血肿、异物的诊断有很大帮助 在断层片上，可见到视神经管骨壁不连续，典型的泪滴状阴影，蝶窦变形等。CT检查的意义还在于可直接观察眶壁、颅底或视神经管的骨折与视神经的关系。但是由于CT图像是二维图像，限制了对病变结构的全面认识。MRI扫描对软组织病变的分辨率比CT强，且可多平面成像，但MRI不能很好的显示细小的视神经管骨折 MRI对管内段及颅内段视神经的观察较CT清楚，还可显示CT 无法清楚显示的视神经鞘膜下腔出血及其所致的视神经继发受损、萎缩等。
治疗
一般保守治疗用药主要包括糖皮质激素、脱水剂、改善微循环和扩血管剂及神经营养剂等。有学者在此基础上联合使用脑细胞生长肽、弥可保、β-七叶皂苷钠、复方樟柳碱Ⅱ号、爱维治等取得了较好疗效。在中医辨证治疗及中西医结合治疗方面也有报道，如有学者以通窍活血汤加穴位按摩、复明中药、中药复明片、丹参以及针刺治疗取得好的效果。冲击治疗是以大剂量糖皮质激素来治疗视神经损伤。视神经挫伤应尽早联合用药抢救。对伤后无光感者也要积极救治，不可轻易放弃。其疗效与受伤程度、治疗手段、及伤后救治时间密切相关。伤后5天内得到正确治疗的患者视力改善情况比5天后的就诊者视力改善情况有显著提高。
