高血氨症的诊治

高血氨症(hyperammonemia)又称尿素循环代谢病，是一组以血氨增高为共同特点的新生儿期或儿童期代谢障碍。大多数类型按常隐规律遗传，少数例外。临床表现主要有氨中毒的各种症状，但因酶缺陷的程度和起病的早晚而有大的差异。发病率在1/7万～10万（活产婴儿）以下，其中以精氨酰琥珀酸尿症和高赖氨酸血症较为多见。高血氨症 肝功能严重损坏时尿素合成障碍导致血氨浓度升高。

病因和发病机制：本病代谢缺陷是尿素循环中有关的酶活性缺乏。其中任何一种酶活性的完全或部分缺乏，都会导致其底物在体内蓄积，以致血氨含量明显升高。

病理：严重的高血氨症者有明显的脑萎缩，皮质变薄而透明，侧脑室和第3脑室扩大。镜检下见软脑膜胶原增厚，皮质细胞有多处坏死和囊性变，并见有特异的原浆型星形细胞增大及增多，细胞核形大而透明，有细胞内颗粒，与AlzheimerⅡ型胶质细胞类似。除了脑组织以外，肝脏和其他内脏一般没有任何组织病理学改变，但各型之间稍有不同。

临床表现：

1.氨甲酰磷酸酯合成酶(carbamyI phosphatesynthetase，CPS)缺乏症(高血氨症I型) 由Free-man等(1964)首先描述。患儿常从新生儿期出现呕吐、嗜睡、全身肌张力低、抽搐、脱水及酸中毒等。喂饲蛋白类食物后则症状明显加重。常迅速死于酮症酸中毒。病理检查见有大脑和小脑皮质呈瘢痕状脑回，皮质神经元数量明显减少以及弥散的多囊性脑软化。肝组织也可有广泛性脂肪浸润。本病的病因已证实有CPS酶活性缺乏，尿素循环的其他酶类活性正常。近年来，又有人发现另一种症状相类似的高血氨症，但其代谢缺陷起因于N-乙酰谷酰胺合成酶的缺乏，称之为I。型。

2.鸟氨酸氨甲基转移酶(ornithine transcar-bamylase，OTC)缺乏症(高血氨症Ⅱ型) 由Rus-sell等(1962)首先报告。本病仅见于男孩，符合X连锁隐性遗传。临床表现与第1型相似，但起病较晚。病理检查见脑组织中有大量AlzheimerⅡ型胶质细胞增生。实验室检查除了有血氨增高外，脑脊液中氨含量也有明显增高。肝脏中除了OTC酶活性缺乏以外，有时CPS酶活性也可同时降低。

3.瓜氨酸血症(citrullinemia) 由Mc Murray等(1963)发现。本病的代谢缺陷是肝细胞精酰琥珀酸合成酶缺乏，不能使瓜氨酸合成精酰琥珀酸所致，其突变基因在9q44。多从出生后不久即发生高血氨症状，包括频繁呕吐、全身性抽搐、运动和精神发育迟滞等。大都在婴儿期死亡，但轻症患儿也可存活多年，而且智能发育正常。实验室检查除高血氨外，血中瓜氨酸、同型瓜氨酸含量明显增高，有时谷酰胺、丙氨酸和肌肽等也可相应增多。尿中也排出瓜氨酸等大量含氮物质。

4.精酰琥珀酸尿症(argininosuccinic aciduria) 由Allan等(1958)首先发现。代谢缺陷是缺乏精酰琥珀酸酶，从血浆透析物或皮肤成纤维细胞培养中可测定其活性，突变基因在7qCen-q11.12。特点是精神发育迟滞，并伴有抽搐，间歇性共济失调，全身肌张力低下和肝肿大。病儿头发较脆，并且扭结成团，是本病的特征之一，尿中排出大量的精酰琥珀酸，是诊断的主要根据。有人按其起病早晚和病情缓急，分为新生儿变异型(起病急，多在1周内死亡)，亚急性型(起病于婴儿期，病程较缓)和晚发型(起于儿童期或少年期，有典型的头发和神经症状)。

5.高鸟酸血症(hyperornithinemia) 由施益安(Shih)等(1969)发现。临床表现有婴儿期喂养困难，精神和运动发育迟滞，和第1型相似，但常有肌阵挛性癫痫发作，症状时轻时重，有些患儿伴有出血倾向。血中除氨含量增高外，还可见鸟氨酸，赖氨酸增高。同型瓜氨酸也增多。尿中可见有大量同型瓜氨酸。肝功能方面，GOT活性增高，脑磷脂絮状试验(CCFT)多强阳性。从末梢血白细胞培养中，也可测出CPS酶活性缺乏，但还有鸟氨酸-I)-氨基转移酶的缺乏，与第1型不同的是其突变基因OAT在10q26。近来还有人推测可能由于线粒体中鸟氨酸易位物质(translocator)的异常，尚待证实。

6.高精氨酸血症(argininemia) 由Terheggen等(1969)首先报告。代谢缺陷是精氨酸酶活性缺乏，不能裂解精氨酸为尿素并加入鸟氨酸代谢循环，突变基因在6qz。。临床特点为婴儿期抽搐，智能发育迟滞，伴发作性呕吐。有些患儿出现痉挛性瘫和手足徐动症等。血中精氨酸含量可高出正常儿(3岁以下<10tLmol/L)7～10倍，同时脑脊液和尿中精氨酸也增多，尿中肌酐排出量增高。

7.高赖氨酸血症(hyperlysinemia) 由Woody(1964)首先报道。代谢缺陷是赖氨酸a酮戊二酸还原酶活性缺乏。表现有精神和运动功能发育停滞，身材短小，伴全身肌张力减低及婴儿期惊厥等。实验室检查可见血氨增高，同时血、尿和脑脊液中赖氨酸含量也明显增高，而其他氨基酸含量正常。

8.二碱基氨酸尿症(dibasic aminoaciduria) 由Whelan和Seriver(1968)首先报告。可能为常显遗传。目前认为本病是一种氨基酸转运功能的广泛缺陷所致。临床表现有生长发育停滞，喂养困难，对蛋白质摄入不能耐受。血中除了氨含量增高外，还可见单碱基氨基酸增多，赖、精、瓜等二碱基氨基酸减少。尿中二碱基氨基酸则大量排出。

诊断：除临床症状外，患儿血氨明显增高，血尿素氮常为正常或偏低。血气分析显示呼吸性碱中毒。血中谷氨酰胺、丙氨酸浓度升高，根据所缺乏的酶不同可有其他血清氨基酸水平的改变。可采集肝、肠黏膜、培养的皮肤成纤维细胞或红细胞等标本进行尿素循环中各种酶的活力检测。

治疗：高血氨的治疗须靠食物与药物双管齐下。饮食上要严格限制摄取蛋白质类食物，另外需服用降血氨药，以避免血氨急剧上升。需按时口服肉毒硷。一旦患者血氨超过300单位时（微毫克/分升），则需注射排氨药物并进行肾透析，否则会导致脑部神经受损。患者的预后与年龄以及诊断时的病况有关。需要长期与医师及营养师配合，持续门诊追踪，定期进行生化检查，并记录身高体重的发展，以掌握患者的情况。