强化降脂不能只用他汀 高龄、女性、瘦弱人群更要注意

专家小传
　　 霍勇，中华医学会心血管病学分会候任主任委员，北京大学第一医院心内科主任。
　　
　　 目前，中国血脂异常呈现出“三低一高”的局面：低知晓率、低检测率和低达标率，但发病率高。有数据显示，在接受治疗的患者中，低密度脂蛋白胆固醇总达标率为50%，很多人难以降至70毫克/分升的理想值。其中，高危和极高危患者的达标率更低。但恰恰是这类人，发生心脑血管事件的风险极大。
　　
　　 中华医学会心血管病学分会候任主任委员，北京大学第一医院心内科主任霍勇告诉《生命时报》记者，造成达标率不理想的主要原因之一，在于患者没有采用积极、合理的药物治疗。
　　
　　 大量临床证据表明，为了防治冠心病，应首选他汀类降脂药。这种药物单独使用时，有一定的局限性。如运用中等剂量以上后，不良事件发生率就开始升高。高龄，尤其80岁以上的患者，女性，体型瘦小、虚弱，合并多种靶器官损害，使用多种药物，处于围手术期者，合用贝特类、环孢霉素药物或饮食，出现肝酶损伤、肌痛无力的比率高。但高危和极高危患者需要强化治疗，若单纯依靠大剂量他汀类药物，可能增加不良反应的发生。
　　
　　 另一方面，血脂异常的致病机理很多，目前较明确的，包括胆固醇在肝脏合成增加，和其在小肠吸收增加。他汀类药物能抑制胆固醇在肝脏合成。但与此同时，人体肠道会防御性地多吸收胆固醇。如此一来，功过相抵，胆固醇水平下降有限，医生不得不加大用药剂量。
　　
　　 因此，对于需要强化降脂，或是单用他汀类药物降脂幅度不理想的患者，治疗应“强强联手”，联合运用他汀类和依折麦布。这好比治理沙尘暴：他汀类药物能阻止胆固醇形成，如同“植草”，防止水土流失、形成风沙；依折麦布可以阻挡胆固醇吸收，就像是“种树”，以拦截呼啸而来的风沙。这能避免大剂量单一使用他汀类药物，可能导致的副反应。
　　
　　 一般认为，“有效”的降脂方案应该在用药4—6周内，使总胆固醇水平降低20%，低密度脂蛋白胆固醇水平降至达标，即70毫克/分升，或降幅超过50%。且病人耐受性好，不良反应少，不产生严重的毒副作用。如果效果不明显，就要考虑加量、换药，或联合用药了。若经治疗，血脂已降至正常或达标，就需要继续按此剂量用药。除非血脂已降至很低，一般不减少药量。长期连续用药时，每3—6个月复查血脂，同时检查肝肾功能和测肌酸激酶。