饶克勤：政府治理与公立医院改革

时间：2011年11月27日
　　 地点：长隆酒店
　　 主题：第五届中国医院院长年会之医改分论坛
　　 政府与医院关系之国际经验探讨：政府管理模式、筹资与支付方式及医疗服务体系
　　 演讲人：饶克勤 中华医学会党委书记、上海交通大学医院管理学学院院长
　　 实际上我们国家在公立医院进行改革试点工作中，实际上存在着一些问题，这些问题我列出来了，我曾经试图问过，我问的第一个问题是什么叫做“公立医院”，政府为什么要举办公立医院。现在都说一谈公立医院改革就是要发展民营和发展私立医院，公立医院到底和私立医院是什么关系，公立医院到底存在什么问题。
　　 现在公立医院改革试点的内容很多，不知道抓哪一头，像刚才赵院长说，公立医院改革就象橄榄球一样，还有的教授说就象开奥运会的枪响一样到处打，各个公立医院都在改革，别人改革和我们公立医院的改革是不是一样。
　　 我们公立医院的改革核心本质是什么，现在强调顶层设计，什么是顶层设计，我试图从国际经验回答这几个问题。
　　 什么叫“公立医院”，世界银行前不久组织了一对专家组到中国来考察，说中国没有严格意义上的公立医院，这样就引出了什么叫公立医院的问题。政府举办，实现特定目标的非营利性医院，是世界各国政府为了确保医疗卫生服务可及性、公平性，增加国民健康的公共政策和制度安排，这是国际公立医院的定义。
　　 它的特点是非盈利、公共政策、制度安排。如果要盈利政府绝对不办盈利的，从德国、以色列的介绍中，它的公立医院是盈利的吗，他们的公立医院或政府在力保人民群众的可及性、公平性，既然是一个公共政策和制度安排，所以国家通过税收拿了钱为老百姓办一点实事，包括教育、医疗，是一个国家政府的制度安排，所以说各个政府为什么要举办公立医院，首先是公益性的要求，此外是特殊性的要求，医疗卫生服务体系的特殊性要求。
　　 关于公立性，前一段时间讨论很多，实际上在国际上广泛讨论什么叫做“公益性”，公立医院的公益性体现在哪里，由谁来体现，可及性、公平性、弥补矫正市场失灵，综合服务、可持续，公益性体现在哪里的时候，政府、公立医院、消费者各自应该做什么是非常清楚的。
　　 至于特殊性的要求大家都知道医疗卫生行业是市场失灵的，尤其在医患之间信息不对称，也就是医生、医院决定了患者的消费，当一个患者来的时候，如果医生没有想到从这个患者身上去获得更多的利益时，那么你想想他的医疗行为，如果这个医生一看见病人，考虑到从病人身上赚多少钱的时候，医患之间由于信息不对称，所发生后面一系列的问题，是正常医疗之前的行为和关系吗，这就是医疗卫生服务，医患之间关系的特殊性，它不是一般的商品，不能够完全用市场机制代替医患之间的问题。所以在这个时候，政府动作纳税人的钱举办公立医院，来克服低收入人群，弱势人群的医疗服务，弥补医患之间信息不对称，所造成的市场失利。
　　 从全世界看，无论是以英国为代表的国家卫生服务体系，还是以德国、法国等欧洲国家所代表的社会保障体系，哪怕是以商业医疗保险为主要医疗服务，或者是主体的卫生服务体系，它的政府都是在这个国家的公共政策的策略上的。不同的国家的公立医院都占有相当的比例，越是国家卫生服务体系的，比如英国，95%以上的都是公立医院，德国公立医院的床位占整个医疗床位的56%，美国虽然占34%，但是有很多非营利性医院得到国家、政府、社会的支持，它的非营利性包括公益性也占80—90%。
　　 也就是说政府为什么要举办公立医院，不是社会主义才举办公立医院，世界任何国家都举办公立医院。我前两天参加母校武汉医学院、同济协和医院建校150周年，给我的感觉，在上世纪17、18世纪，传教士、福利机构、慈善机构，在大城市里盖了那么多医院，那时候还不叫公立医院，人家还是帝国主义，在经济上侵略你，但是在医疗上人家给你做了实事，我不是赞扬和歌颂最早国际上到中国举办医院，但是中国目前技术性最强、业务水平最高的，不就是一百多年以前西方列强给你们带来的技术、慈善医院的发展吗。到今天公立医院是不是按照政府举办的公立医院的要求去做的呢。
　　 公立医院从国际上来讲基本上都在进行公立医院的改革，国际上的公立医院改革有主要的动因：一是医疗卫生费用不断攀升，特别是是在一些高福利国家，特别在受到金融危机与经济挫折的阶段里，医疗费用过度上涨有合理部分，也有不合理部分，即是合理的上涨部分，也是各个政府的财政在承担上面有很大的问题。
　　 在一般的发达国家里卫生总费用占GDP10—12%，美国占16—17%，2007年我研究美国医疗总费用时比中国当时2006年的GDP还高，也就是13亿中国人民劳动一年还不如美国人民看病的汉。随着经济社会的发展国民的期望值，各种先进技术的应用值不值，但问题在于哪里，人民群众的期望值越来越高，现在住了一厅要买三室一厅，住了三室一厅还要四室一厅，还想买别墅，实际上很大程度上经济水平的提高也是改革的动因，因病治病，导致家庭发生灾难性的医疗支出，各个国家主要的动因对公立医院来讲所面临的困难和问题主要是以上几点。
　　 我们国家的公立医院怎么了，存在的问题是不是就以上几点，还有公立医院的其他问题也应该搞清楚，实际上我们国家的公立医院主要四个方面：一是政府职责的撤退，我们对公立医院的财政保障，筹资体制，二是公立医院的机制激励有区别，现在按照项目付费，按照药品加层，我们的激励机制医生的脑袋里是不是就存在多开药、多开好药、昂贵的药的检查动机，这种机制是什么问题，是医生的职业道德不高吗，我们的医生也是人，首先是自然人，他们也有生老病死，要吃喝拉撒。我们的医生即是经济人同时也是社会人，如何在经济人、自然人、社会人之间，哪一方面占了多少比例是政策调整的问题，如果现在的支付制度是按项目、按药品加层率付费的方式，我们的激励机制只能导致什么大家明白。三是归置和监管严重缺失；四是资源配置问题，我们这些问题与国际上所对应的问题，人家改革公立医院跟我们国家改革公立医院问题的区别就出来了。
　　 从国际上讲我们把公立医院的改革分成两个层面：
　　 第一个层面是宏观层面，第二个层面是微观层面，实际上现在国际上公立医院改革主要集中在微观层面，什么叫宏观层面，因为人家宏观层面的政策是定下的，制度安排已经定下了，比如宏观层面是改革政府的治理，也就是要改革和完善政府如何举办与管理公立医院，微观层面是如何加强医院的管理，提高医院的绩效。刚才德国的朋友Peter详细的介绍了如何提高医院的绩效和质量，那么从我们研究世界各国来讲，目前从宏观层面是五个方面，从微观层面也是五个方面，我今天给大家讲的是宏观层面的问题，等一下李卫平教授和其他教授给你们讲比如微观层面、自主决策权、市场参与权、剩余价值、责任承担和工人等等问题。我给大家讲的是在一个宏观层面的，筹资、支付、组织变革、归置监管和行为。
　　 我个人认为现在的医疗卫生体制改革很大的层面都放在微观层面，怎么样增加医院、医生的加班加点，怎么接受网上挂号，怎么提升护理质量等等改革措施，作为政府来讲有什么样的制度安排，就有相应医院内部的运行机制和绩效评估的系统和流程。从宏观层面讲，如果我们加强对宏观层面问题的研究，实际上就是顶层设计。
　　 顶层设计要解决什么问题，我个人认为有五大问题需要研究和解决：一是举办主体和可持续的筹资体制，现在公立医院谁是举办者，所有权大家都知道都是国家政府的，那么谁是出资人、谁是举办主体，如果举办主体不明确，谁对公立医院的筹资负责，如何形成一个可持续的筹资体制就是一个问题，如果筹资问题解决不了，筹资体制没有健全起来，举办主体不明确，那么回归公益性如何回归。
　　 公立医院是政府履行医疗卫生公益性的载体，不是公益性的本质，公益性的责任主体是公立医院的举办者或出资人。二是支付方式与科学的支付制度；三是组织变革和有序的医疗服务体系；四是政府的职责和规范化的监管体系；五是职业精神与和谐的医患关系。
　　 如果从宏观层面要研究这五大问题，实际上这五大问题就是我们顶层设计的基本思路。
　　 我们国家公立医院的举办主体是什么，出资人是谁，在座的可能都会说是政府，所有权是政府，出资人是政府，管理也是政府，也就是说管办分离，政府和政府分离，是什么问题，也就是公立医院现在所有的举办主体的举办责任分解到政府的各个部门，实际上是虚拟的，这个时候的政府对公立医院是虚拟的，既然是虚拟的，那么由谁对公立医院的公益性负责。
　　 现在公立医院的筹资来源一方面来自于政府，第二方面来自于医保，第三是各种商业医保及个人缴费。现在筹资途径多样性、碎片化，如果财政不给钱，医保不报销或少报销，城镇职工的医疗保险接近6000亿，不报销，最后医院只有患者，也就是现在相当大部分医院的生存和发展都是靠着生了病的病人来给你兜底，来给你交钱发展医院。
　　 我个人认为现在的公立医院，我也同意世界银行的观点，不是严格意义上的公立医院，是患者医院。因为主要的资金来源都是老百姓、患者给你交钱的。从国际上看，如果从公平性、风险分摊、经济分摊和利用效率，如果仅仅依靠个人付费，那么在公平性和风险分摊上都是最差的，也就是说公立医院如果是讲可持续和公平性，绝大多数的钱都是靠个人付费，谈什么公平。
　　 现在很多地方真在政府试图明确公立医院的举办主体，有些地区行文中间明确指出，成立什么局，或者什么是作为政府公立医院履行公立医院的出资人或举办主体的责任，这句话非常对，非常好，这句话的后面是什么，要说清楚，既然是公立医院的出资人和举办主体，那么要履行的责任就是履行公立医院回归公益主体的责任，要保证给公立医院的生存和发展建立一个可持续的筹资体系。
　　 从国际上讲现在的支付方式有很多，我们国家简单采用了按项目付费或药品加层提成，考察世界各国有哪个国家还在简单的按照项目付费，或者按照药品的加成提成来维持医院的生存和发展。支付方决定了你的机制，世界上最主要有五大支付方式，各有优点、缺点，比如按项目付费只能激励医院和医生通过多开药、多开检查来支撑医院的生存和发展，这种机制在全世界是最落后的。
　　 我们国家正在试点支付制度的改革，实际上是在总额的控制下来探索按人头，按服务单元，组合型的实施支付制度改革，孟教授接下来会组成介绍欧洲国家的支付问题。
　　 有序的以来体系，别的国家医疗服务体系是正三角，我们是倒三角，看病难、看病贵主要集中在三级医院，现在说看病难、看病贵有一个前提是到三级医院，问题在哪里，我们很多三级医院是看基层能够看的病，除了基层医疗服务的质量、人员的水平还有待于提高之外，还有各种制度，没有分级、收诊、转诊、报销，给你发一个卡，全国都统一卡，都跑到协和看，没有分级的制度安排。我们通过国际经验说基层不行所以提出了“保基本、强基层、建机制”，使倒三角往向正三角走，关键在于机制建设。国际公立医院的改革也不是一刀切，也有预算制、自主化、法人化、国有民营的方向改革，但是这种改革都有区别。
　　 政府对公立医院的监管方面。我在前几年说现在全国广泛都三素一汤，亮丽的风景线，70%、80%的处方都是三素一汤，大家知道抗生素的烂用，激素的烂用会给我们这个民族带来什么潜在危害，但是没有人管，世界各个国家对公立医院的监管有两个目的，第一个目的是要保证政策目标，公立医院的可行性和公益性的目标，第二是要实现管理机制，保证医疗的质量、安全和绩效。
　　 如何监管，各个国家都有一系列监管和规制的内容，但是很多我们国家是欠缺的，监管目的就是防止公立医院，主要是要防止、弥补和矫正市场的失灵，无论是高收入国家和低收入国家。
　　 职业精神与和谐的医患关系。这是一个很沉重的问题，我最近一段时间在研究职业精神、职业化的问题，我发现目前医患关系是全世界和中国历史上最差的阶段，由于时间关系我就不详细叙述，但是医生的职业精神和医患关系需要政府和广大医护人员用一套制度安排，这个制度的安排至少有三个层面的问题：
　　 一是医疗插座和医疗事故的防范机制。这个防范机制是否健全，即使健全或建立了，在我们的各级医疗卫生机构是否得到了认真实施，我到协和去给我非常深刻的感受是，协和医院还在用三级医生的查方制度，采用严格的管理，可我到了一些医院，老专家、老教授对上级医生、上级医生基本没有要求，小医生一来就考虑能赚多少钱，这样医疗事故能动性发生吗。发生了医疗事故和差错我们有怎么样的协调机制，我没有看到，反而看到的是砸医院、打医生或者是到卫生部里上访，我到卫生部一看这些年上访的人都很脸熟，长期在那，人家倒是有一套机制。构成和谐医患关系的政策环境也没有，就说这些，谢谢大家。
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