药品高额利润引来新一轮聚焦

□本报记者 曹 政□
　　 近日，高价药品再遭媒体曝光，部分药品利润高达2000%。药价虚高问题再次成为社会关注的热点。
　　 冰冻三尺非一日之寒。追溯近十年来药品价格机制变革就会发现，改革一直未能触动问题的核心，其关键就在于降低药价的单兵突进，很难撼动长长的灰色利益链条。药品价格问题是医药卫生体制矛盾长期积累的结果，是体制机制矛盾的综合反映。
　　 实际上，药改的实质是公立医疗机构补偿机制的改革。“以药补医”的医药卫生体制形成已久，医院和医生需要药品来养活。医生付出的技术劳务不值钱，主要靠药品销售来获利，药价中多少都存在着这种“养医”的成分。“药”的改革取决于“医”的改革，如果现行医疗服务体系补偿机制不改革，仅从药价上动刀很难从根本上解决问题。
　　 不久前，李克强副总理在《求是》杂志上发表文章《不断深化医改 推动建立符合国情惠及全民的医药卫生体制》，文中对“以药补医”问题作出分析。之后，国家发改委副主任兼国务院医改办主任孙志刚在接受中央电视台专访时再次表示，破除“以药补医”首先在于政府自身的改革。而孙志刚这一表态，可视作医改逼近公立医院补偿机制这一核心问题的信号。
　　 “限价令”：13年28次“空降”
　　 “估计又要降价了。”华东某药企的一位高管对记者说，从国家发改委最新公布的病种和分类药品销售额排名来看，肿瘤、肠胃和呼吸系统类药物很可能成为新一轮调价的目标。
　　 中国对处方药价格的管理，经历了一段从全面管制到放开，又从放开到恢复部分管制的曲折过程。上世纪90年代初，中国启动药价市场化改革，药价以数百倍的速度上涨；1996年以后，政府开始恢复对极少数药品的价格控制；2000年之后，价格主管部门将政府定价药品的范围进一步扩大，并连续启动大范围的强制降价行动。
　　 近期媒体曝光的处方药价格飙升的问题，又一次引发公众对药品零售价格大大偏离其成本底线的关注。由于患者对处方药的使用必须由医院和医生代理决定，因此这种特殊性造成了药价的巨大黑洞。鉴于此，有关部门才开出了“限价令”的药方。国家发改委有关负责人在接受记者采访时表示，大幅度降低药价，意在通过不断压缩药品中间环节回扣的空间，降低药品零售价格，减轻群众用药负担。
　　 自1998年至今，国家发改委共通过行政手段对药价进行了28次调整。但是，频繁出台的行政性命令，却远未能如人们所期待的那样起到遏制药费高涨的效果，被人戏称为“空降”。
　　 根据原国家计委2000年7月20日发布的《关于改革药品价格管理的意见》，中国对药品价格实行政府定价和市场调节价。实行政府定价的药品，仅限于国家基本医疗保险药品目录的药品及其他垄断的特殊产品（如避孕药、预防免疫药、麻醉药等）。政府定价以外的其他药品实行市场调节价，由经营者自行定价。据中国卫生经济学会的数据，政府定价药品种类不多，但所占市场份额达60％。政府的定价对医药产业影响巨大。
　　 11月22日，国家发改委宣布将对其定价范围内的药品开展出厂价格调查。此前，国家发改委已经进行了多轮生产成本调查，意在摸清药品真实成本价，从而更好进行政府定价。
　　 但是，一位业内人士告诉记者，关于企业生产流通成本和利润，政府所能获得的信息永远大大少于企业所真实掌握的信息。这一现象的出现是必然的：产品原料价格的涨跌很难及时反映；各地劳动力价格也不尽相同，企业合理利润弹性较大等，这些因素都会导致价格信息的模糊不清。而根据企业提供的往往是虚假的成本利润信息所确定的最高零售价格，肯定会大大高于市场实际价格。
　　 管理部门也意识到管制遇到的困境。2010年6月，酝酿长达5年的《药品价格管理办法》公布征求意见稿，征求意见稿提出，政府价格主管部门制定药品价格的标准将更加细化，对药品生产、流通环节的管制也将更加严格。征求意见稿一度引起了医药行业的广泛争议，原定于2010年年底出台的正式文件至今仍杳无音信。
　　 招标：利益再分配
　　 为了缓解药价高企的局面，卫生部门组织了药品集中招标采购，目的是挤掉药价虚高的水分，降低药价。但实际情况如何呢？
　　 省级统招减轻企业负担
　　 出厂价不过0.6元的克林霉素磷酸酯注射液，在北京中标价11元，销售价超12元，而山东的销售价却仅高于成本价几分钱。11月21日，国务院医改办有关负责人表示，造成这种巨大差异的原因，主要是各地推行基本药物集中采购工作的进程快慢不一。
　　 2009年医改启动之后，我国的药品按照使用范围的不同，分为基本药物和非基本药物，两类分别进行集中招标采购。所谓医药招标，即公开一定范围内医疗机构临床用药的采购条件和要求，由众多医药生产企业或医药经营代理企业参加投标，按质量、价格比优化的原则选择交易对象。
　　 在药品流通最混乱的1999年，卫生行政部门在一些地区率先开展了药品集中招标采购试点，随后几年全面推广。相比国家发改委制定的最高指导价而言，集中招标采购起到了“二次议价”的作用。实际上，药品在医院销售的价格，往往都是由集中招标采购所决定的。
　　 近十年来，招标对医药流通行业影响深远。医药流通行业专家杨昌顺回顾说，2001年之前，全国市场大体上是自由市场，全国药企基本上可以自由地到各省、市销售产品。2001年～2008年，全国开始实行招标，不仅省里招，各市、县也招，矫枉过正的招标使得全国医药市场逐步被瓜分为成百上千个“子市场”、“孙市场”，药企为了进入“子市场”、“孙市场”，疲于奔命。由于地方保护主义盛行，药企不堪重负。为此，2009年～2010年，卫生部规定，药品招标只能以省为单位统一组织，其他市、县不得二次招标，确实减轻了企业负担。2010年之后，药品招标政策一直传言调整，但具体方向如何，仍待观察。
　　 灰色利益链条还在扩大
　　 尽管实行了招标制，即使低价药品每次均能中标，却不代表患者能够用得上。“招标只是决定哪些药可以进入这一地区的医院，并不能强制医院必须使用中标后的药物。”一位医院药房工作人员告诉记者，以抗生素为例，由于种类繁多，同一类药品中还存在着各种不同的规格，因此，医院有很大的空间，对于利润微薄的低价药，医院完全可以不使用。这种中标后却仍然无法进入医院市场的现象，业内称为“死标”。
　　 为了避免成为“死标”，即使中标后，医药代表仍需继续贿赂医院各环节，药品在医院流通环节中的各级加价并没有任何减少，只是原来的利益分配格局发生了变化。有医药代表称，在招标过程中，一些企业甚至由老总亲自出马公关，重点要做的是科室主任和药剂科主任的工作。
　　 此外，在招标环节中，灰色利益链条还在扩大。某制药集团的销售总监告诉记者：“过去销售人员要公关的对象，只是医院院长、药房主任、科室主任和临床医生，现在又增加了分管卫生局局长、招标办主任、药事委员会的每一位委员。一个环节没有疏通，即使中了标也是白搭。”
　　 国务院医改办有关负责人也承认，在基本药物集中采购中，省级招标采购存在一些不尽如人意的地方。比如只招标，不采购。虽然是集中招标，但在采购中又恢复到分散，规模优势没有得到有效发挥。药企也不清楚准确的供货数量，难以测算供应成本，同时还要考虑二次谈判中的公关费用。另外，药款回款不及时，追讨药款成了企业继二次公关后的另一项不合理开销，这些最终都会转嫁到药品成本中。
　　 “客观地说，集中招标之后，部分药价还是有所降低的。”一位长期关注药品流通体制改革的记者表示，招标后，至少在同一种类同一规格的药品中，只有价格最低的才能进入医院，相应降低了一些药品的推广费；同时，缓解了同类药品之间的恶性竞争，使医药代表的收入有所下降。但是，企业在招标中的公关费和手续费，同样被计入了药品成本。
　　 政府强势介入
　　 针对招标环节出现的弊端，一些地方开始自发地尝试改革，政府凭借行政权力进入医药流通领域，调整利益分配。
　　 2005年，针对当时医药采购过程中突出的商业贿赂问题，上海市闵行区对中标药品实行联合遴选，由政府部门集中采购，同一品规只选择一家生产商和一家配送商，即“一品一规一厂一送”。通过第三方结算解决医院回款，成为“第三利润源”，是医疗机构资金补偿的重要渠道。2008年，闵行区公立医疗机构的药品采购成本从改革前的8.2%降到4%，仅相当于全国平均药品采购成本的35%。
　　 闵行模式的支持者认为，由于医改政策支持企业兼并重组和行业调整，闵行模式在招标配送商的选择上，将有利于行业集中度的提高。由于第三方结算等突破了以往公立医院改革只能依靠增加财政投入的观念，闵行模式甚至被寄予打破公立医院改革这一医改坚冰区的厚望。
　　 但闵行模式引起争议的原因也在于此。多家医药企业曾经联合声明反对闵行模式。企业称，医院选择配送商属于市场行为，应该是优胜劣汰，而不应该是政府介入过深的产物。不仅如此，由于独家选择，缺乏行业竞争，反而有可能造成渠道价格的虚高。
　　 2011年10月，距离上海数百公里之外的安徽芜湖，也开始采用同样的模式进行改革，由政府直接介入医院药品采购流通环节，在药品集中采购中锁定了3家供应商，分别为8家医院分属的3家医疗集团服务。此外，政府还将药企预留的回扣空间全部“收编”。当地药管中心的人士透露，配送商已承诺让利20%，这部分原本由企业给医生的回扣将由政府进行重新分配。
　　 医生身处灰色利益链
　　 一条新闻惹出的争议
　　 在近日媒体众多关于药价的报道和评论中，有一篇文章引起了医疗系统的反弹。这篇文章的标题是《药价高，医院说了算》。
　　 “药品定价权都在发改委、物价局，医生只是药品的使用者，凭什么把问题都归到我们身上？”北京协和医院一位年轻医生对记者抱怨。
　　 也有行业协会的负责人站出来为医生鸣不平。“‘以药补医’制度框架下的内地医院，医生如果不卖药就无法养活自己。” 中国医院协会副秘书长庄一强在接受媒体采访时表示：“医院像是两只羊。首先是替罪羊，因为制度设计导致今日现状，但患者的气都撒在医院身上；医院又像沉默的羔羊，医生在医改过程中，宁可沉默。”
　　 长期以来，由于医疗服务实行的是低于成本的价格政策，特别是反映医生技术劳务的医疗价格偏低，“拿手术刀的还不如拿剃头刀的”。在这样的状况下，医疗机构只能依赖销售药品的收入和高新设备检查、治疗收入来保持“体面的生存”。
　　 北京一位内科医生给记者举例说，脑供血不足通常的治疗方法是在急性发作期予以静脉滴注扩血管药物。但是，有一种名为罂粟碱的质优价廉药物被遗忘了，甚至大多数年轻医生从没有用过这种药。原因就在于价格。
　　 “这个药只有1.03元/支，一个疗程下来，连注射费都算在内，也不会超过100元。”他说，现在临床常用的药物，比如克林奥，49.72元/支，每次点滴2支～4支，7天～14天一个疗程，全部疗程算下来2000元～3000元，是罂粟碱花费的20倍～30倍。此外，现在临床治疗有一个不成文的潜规则，即中西药搭配使用，所以药费肯定不止两三千元。
　　 不过，这位医生认为这一现象可以理解。他说，医院有药品加成15%的权利，这是医院收入不可或缺的重要组成部分。哪家医院肯在治疗脑供血不足的药中只进罂粟碱？这样做，恐怕连职工每月的工资都发不出来了。
　　 广东一家三甲医院院长承认，医生和医院对药品有选择权，照理应该是因病选药，但实际并非完全如此。目前，中国绝大多数医院是公立医院，但各级政府给公立医院的补偿，只占医院运营所需费用的不到10%，剩下的90%要靠医院自己挣。他说：“必须挣钱，不然就要饿肚子。”
　　 利益链中独缺患者
　　 根据中国社会科学院经济研究所研究员朱恒鹏对单独定价新药的研究结果，医院销售此类药物的利润率（含回扣）在20%～50%，医生等相关人员回扣在10%～30%，药品实际出厂价占10%～50%，批发环节加价在3%～10%。
　　 由于处方药销售占国内整个药品零售额的80%以上，因此公立医院事实上控制了绝大多数药品零售业务，成为“垄断者”。再加上“以药补医”，实际上带来了药物滥用，增加了患者药费负担。而医药企业为了自己的药物可以通过医院销售，不得不给予医院和医生各种形式的“明扣”、“暗扣”。
　　 社会科学院一份关于药品价格管制的研究报告认为，医生和患者之间的信息高度不对称，使得医生和医院成为对药品销售拥有决定权的一方；各家药厂为了争得一杯羹，纷纷向医院和医生推销药品；医药代表应运而生，向医生开出了诱人的回扣；很多医生在回扣的“激励”下，愿意为患者开出大量的疗效相同而高档的药品；而一些患者由于医保水平的提升，也愿意使用高价药品。这样，厂家、医药代表、医疗机构实际上构成了一种“合谋”关系。在药品加成政策作用下，这三方都有使用高价药以获得更多利益的动机。患者作为药品的实际使用者和费用承担者，却被排斥在这一利益体系之外，对成本没有知情权，对价格没有发言权，对产品没有选择权，只是被动地为药品利益链条上每一个既得利益者买单。
　　 深化公立医院改革是关键
　　 有专家表示，医疗服务活动消耗了人力、物力，医疗机构正常的支出需要得到合理补偿，这是医院生存的必要条件。药品在医院的储存、流通和管理是有成本的，药品管理过程中消耗的物化劳动和活劳动要进行合理补偿。比如医院需要为药品的储存场所和设备设施进行改善投资，需要对管理人员进行上岗培训。药品在医院的流通过程中要靠医师、药师、护士、信息技术和行政管理等人员的有效劳动和密切配合才能完成。因此，政府在改革的过程中，要关注医院的基本生存问题。
　　 但在朱恒鹏看来，公立医院药品零售环节的垄断才是导致药价虚高的根本原因。解决问题的根本之策是尽快推进公立医院改革，理顺医疗服务价格，鼓励民营医院发展，赋予社会零售药店更为宽松的经营环境，促进药店与医院的公平竞争，打破公立医院对处方药的垄断。
　　 从长远来看，目前医药市场的根本问题在于，医药服务人员报酬的市场定价机制被行政管制严重扭曲，医药服务人员的行为也相应地发生严重扭曲。庄一强说：“不能只靠道德约束、靠指责来解决问题，应深度分析制度原因，尤其是制度中医生阳光收入的来源。”
　　 专家“处方”
　　 北京大学政府管理学院教授顾昕：
　　 正本清源治顽症
　　 公立医院药价虚高的根本原因在于政府的药品加成管制不当，取消药品加成管制将有助于这一问题的缓解。一旦政府解除了不必要的管制，公立医院绝不情愿以较高的批发价进货，它们会联合起来进行团购，同医药公司讨价还价。
　　 公立医院药价虚高，原因还在于公立医院在很多地区的医疗服务市场上处于主宰甚至垄断地位。要打破公立医院的主宰甚至垄断地位，关键在于推进“去行政化”，解除卫生行政部门与公立医院之间的行政上下级关系；否则，作为公立医院上级的地方卫生行政部门一定会千方百计地利用“区域卫生规划”限制民营医疗机构的市场准入。
　　 公立医院药价虚高，原因也在于医保不健全。要解决这一问题，必须首先让医保机构成为药费的主要付账者；然后，医保机构发挥团购作用，采用各种打包价为参保者购买药品。打包价的使用，就是医改方案中“按人头付费”、“按病种付费”、“总额预付制”等医保付费新模式。如果医保机构积极推进付费模式的改革，那么医疗机构越注重药品的性价比，其收入越高。
　　 健全医保付费机制、打破公立医院垄断是正本，取消药品加成管制是清源。只要正本清源，药价虚高的顽症不难治愈。
　　 北京大学中国经济研究中心教授李玲：
　　 完善国家基本药物制度
　　 国家基本药物制度不仅仅是零差率和省级招标采购，而是从研发、生产、流通到使用的一系列制度安排。目前，我们的制度设计上还存在很多问题，如当前仅仅通过省级招标采购解决不了基本药品产业链上游环节的问题。
　　 现阶段在各省试点的基础上，首先要优化药品招标机制，真正落实量价挂钩。其次要扩大基本药物的招标范围。目前，基本药物只在基层医疗卫生机构使用，单个省级政府的谈判力量有限，而且基层实现零差价销售之后，用药趋于合理，一个省的市场规模也随之缩小。可以像宁夏那样把辖区内所有公立医院的药品（包括耗材）统一实行招标，也可以实行省际联合招标，这样就会扩大招标范围，提高市场规模。最后，国家版基本药物应全国统一招标，定点生产，统一配送，充分发挥大国市场的优势。
　　 同时，在县级医院实行基本药物制度。目前，基本药物制度只在基层实行，由于基层和大医院“双轨制”，大医院的逐利机制没有改变，患者流向大医院。要推动县医院回归公益性，目前有效的抓手同样是取消药品加成。当然，县医院的服务范围远远大于基层，可以制定县医院版基本药物目录，或者直接实行县医院的全部用药统一量价挂钩、招标采购，这样既能扩大投标企业的市场，也能直接促进县级公立医院改革。
　　 中国人民大学公共管理学院教授黄燕芬：
　　 发挥第三方购买人作用
　　 建议完善中国医疗保险制度，充分发挥第三方购买人作用，同时完善药品定价方法。
　　 如果未来医疗保险制度发展形成了第三方购买人机制，可以考虑采取参考定价。药品参考价格定价的具体做法是：政府社保机构和保险公司等支付机构，根据药品的有效成分、药理作用、治疗效果等因素，将相似的药物按组分类。对同一组药品设定一个参考价格。制药企业可以自行决定药品的上市价格，但支付机构则按每种药品的参考价格给病人支付药费。如果病人使用的药品价格高于参考价，价格超出部分由病人自己支付；如果病人用药价格低于参考价，节省下来的费用可以在病人、医院和支付方之间按比例分配。制定参考价的目的是为了鼓励医生和病人选择更加便宜的非专利药，降低患者的药费支出。