浙江三门：慢病管理“精耕细作”

□本报记者李水根□
　　
　　 慢性病管理是卫生管理的重头戏之一，事关已病的良好控制和未病的有效预防。但是，这项工作尚存漏洞或盲点。浙江省三门县通过实施精细化策略，既堵了漏洞，又消除了盲点。
　　
　　 ■不漏一个人，也不随意戴“帽子”
　　
　　 “家底不清，难展‘拳脚’。”三门县卫生局局长林海灶告诉记者，做好慢性病管理首先要把慢性病的基本情况摸清。自2011年3月28日开始，三门县掀起了“改变不良生活方式，强化慢性病管理”的科普宣传高潮。
　　
　　 “5月初启动地毯式筛查高血压、糖尿病和重症精神病病人行动，半个月完成了对乡域内29个行政村3.1万人口的入户调查。”里浦镇卫生院院长孙道金告诉记者，“筛查前先将全镇划定为3个片9个责任区，每个责任医师团队负责2000人~3000人区域，将入户筛查与查后管理同步进行，避免以往查与管分离，既‘查不到底’又‘管不到边’的问题。”
　　
　　 “位于山区的横渡乡是个‘空心’乡，这里有2/3的人口外出。”县疾控中心主任徐继明说，“‘三病’筛查小分队硬是从留守人员处收集信息，逐一与外出人员接上头，摸清底细。”
　　
　　 颜高峰是负责里浦镇西浦村筛查的责任医师团队长，他说，过去对“三病”信息收集已采取了多项措施，如建立健康档案、农民体检和35岁以上门诊测血压等，但遗漏的病人很多。这次的筛查真是“村不漏户、户不漏人”。有时他会接连七八次利用中午、晚上农民回家吃饭时间去“追”一个人的信息。“不漏一个人，也不能随意戴‘帽子’。”颜高峰说，“对于首次测血压高的人和有遗传可能的对象都是分测3次以上才下结论。”
　　
　　 “高血压的发现率由原来的6%提高到8.23%，糖尿病的发现率由1%提高到1.59%，重症精神病病人的发现人数由37人增至44人。”这是里浦镇筛查后的“家底”。徐继明分析说：“单从高血压的发现率提高2.23个百分点而言，就表明一个乡镇又有300多位高血压病人被发现。”
　　
　　 林海灶介绍，这次筛查有214名责任医生、430名协管医生和516名村联络员共同参与，筛查了408416人，筛查率为91.15%。高血压、糖尿病和重症精神病发现率分别为8.81%、1.90%、0.201%，与旧“家底”相比分别高出2.9、0.4和0.08个百分点。
　　
　　 ■应管尽管，患者都有“五个一”
　　
　　 “家底摸清后，就得应管尽管。”林海灶说：“该管不管或管而不当是慢性病管理的技术性瓶颈。”三门县在摸“家底”前已建立了市、县、乡三级医疗机构组成的诊疗团队负责复诊核查，并实行分级评估。
　　
　　 分级评估严格依标准实施，这与实施有效管理密切相关。高枧乡卫生院院长林保华说：“全乡确认的高血压病人1875人，其中有39人外出实行通讯联络监管，其余在乡的病人经分级后为1级906人，2级705人，3级225人，发现率比以前提高2.93个百分点。”孙道金说：“每发现一例慢性病病人，一般在二、三天内就给予分级评估。如县、乡两级确定有困难，则请市级专家会商。里浦镇发现的2564例高血压患者中，有120多例是经市里专家确认的。”
　　
　　 高枧乡的郑士倍老人今年63岁，以前按高血压1级管理，这次筛查后的评估分级定为2级。老人的责任医师、2004年从台州卫校毕业的陈官总告诉记者，以前的分级不够客观准确。这次筛查后对每一位患者实行“五个一”制度，即配备一名责任医生，建立一张健康管理卡，赠送一套健康教育资料，出具一份健康教育处方，发放一份免费药物配药卡。在这基础上确定个体化干预方案。
　　
　　 “药品免费配送是新实行的干预举措，目的是让慢性病患者能有效服药。”徐继明告诉记者，“对重症精神病病人全部实行免费配药。对高血压、糖尿病患者则依据评估分级、适应程度和个人意愿逐个商定免费药物配送方案。”
　　
　　 ■精细化管理，质控设4道“防火墙”
　　
　　 今年3月，三门县亭旁镇南溪村一位78岁的老太太向正在村里调研的台州市卫生局局长周春梅说：“卫生院有医生来村量血压，我每天早饭后吃一颗降压药（卡托普利）。但是，从傍晚到第二天早上都有头晕的感觉。”在石门坑村、韩家村等村居民也有类似反映。
　　
　　 细心的周春梅发现，社区卫生服务人员一般上午到村里随访，而高血压病人早上刚服过药，所以血压测量时往往在正常范围，但随着药物在体内作用的衰减，到晚上血压又升高了，容易出现头晕等症状。由此，周春梅在三门县搞起了“三病”精细化管理试点。
　　
　　 林海灶说，精细化管理最关键之处是为质量控制设置了4道“防火墙”，即乡域督查、村落协查、专家复查、县域稽查的4查联动，“精细化管理后增加的建健康管理卡，出健康教育处方，发免费药物配送卡，以及干预效果动态评估等都是在严密的质控环节中运行的。”
　　
　　 65岁的程春香是位高血压老病人，其76岁的老伴林海郎是这次筛查中新发现的高血压病人。乡卫生院“慢病办”每月一次督查责任医师访问和干预落实情况，由村干部担任的村联络员定期与老人核对协查干预情况，市、县专家复查用药和效果，由县卫生局稽查组以抽查方式实行县域稽查。在精细管理之下，这对老人的血压自今年5月以来一直稳定在130/80毫米汞柱。
　　
　　 林海灶说，精细化管理运行半年来，全县已发现的37812名高血压病人、8154名糖尿病人和901名重症精神病病人全部实行“五个一”规范化精细管理。“三病”的规范化管理率分别达到85.6%、87.2%、93.23%，比省定标准分别高出25.6%、27.2%、33.23%。患者满意度达90%以上。