理性看待我国的基本医疗保障制度

建立和完善基本的医疗保障体系，实现基本医疗保障体系的健康、可持续发展，是摆在我们面前的一个重大的理论问题和实践问题。在中国这样一个人口大国，建立符合国情的医疗保障制度既是一个艰巨的任务和严峻挑战，也是需要认真探索的崭新课题。
　　 当前，我国已经建成世界上规模最大的基本医疗保障体系，我国的基本医疗保障从形式上分为城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗和城乡医疗救助四大部分。分别覆盖城镇就业人口、城镇非就业人口、农村人口和城乡困难人群。这种让广大老百姓看得起病的基本医疗保障已覆盖逾12亿人。
　　 从医疗保障体系的类型上划分，我国的医疗保障体系是由三个层次构建的：一个是由城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗构建的覆盖各种人群的基本医疗服务保障层次；另一个是民政系统建立的，只对于城乡困难群众的，包括动态情况的因病返贫的困难群众的疾病救助体系的保障模式；另外还有一种，针对特殊人群和特殊病种的免费或减免医疗费用的单病种的治疗保障。
　　 十余年来，经过艰辛的探索，不断的完善，我国现行的多层次基本医疗保障制度在满足人民群众多样化的需求、保障人人享受基本医疗卫生服务、提高人民群众的健康水平方面发挥了不可磨灭的作用。过去被群众和社会关注的“因病致贫”和“因病返贫”的情况得到极大的缓解。
　　 在看到成绩的同时，我们更要清醒地看到：一方面，我国基本医疗保障制度建立的时间不长，还处于探索和完善的过程中，与当前人民群众对医疗保障的要求和期望还有很大的差距。同时，要科学地引导群众理解党和国家在建立医疗保障制度中所作的积极努力。另一方面，我们必须冷静地分析当前社会和群众对我国基本医疗保障体系建设的意见和批评，科学引导城乡群众认知和理解保障制度的真正意义。要保证我国基本医疗保障制度的顺利推行和可持续发展，目前迫切需要解决以下几个问题。
　　 一、正确认识和理解现阶段我国基本医疗保障制度的实质是基本保障
　　 2009年国务院颁发的《医药卫生体制改革近期重点实施方案（2009—2011年）》和《中共中央 国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》，其中鲜明的特点是突出基本医疗卫生制度和基本卫生服务。核心就是“公益、公平、公共”和“基础、基本、基层。”其中“基础”是从我国国情和社会主义初级阶段的特点出发，提出了“基本医疗保障制度”、“基本药物制度”、“基本医疗卫生服务”、“基本公共卫生服务”，切实保证基本需求，建立全民医保。“十二五”规划建议中关于医疗保障制度建设的建议是：“健全覆盖城乡居民的基本医疗保障体系，逐步提高保障标准。”这些政策从卫生工作的最基础层面做起，符合百姓的需要。政府的目的是一方面建立全民医疗保障体系，能够极大地促进医疗卫生公平性的实现；同时，通过“风险共担”的机制使医疗费用在所有人身上分摊，以降低个人医疗费用，从而解决“看病贵”的问题。
　　 从国外医疗保障的经验来看，世界所有国家的社会成员对医疗卫生的需求几乎是无限的，尤其是像我们这样的发展中国家。而矛盾是：面对无限的需求，社会所能提供的医疗卫生资源却是有限的。目前城镇许多已经参保的居民对城镇居民医保的真正内涵和一些具体细节缺乏了解，部分群众对报销补偿费用期望过高，对设立的起付线不了解，对医疗费分段计算补助不熟悉，尤其是对报销程序还不是完全清楚。不少群众将医疗保障的“应保尽保”这个对保障群体的目标，错误理解为是对治疗、用药、就医层次的许诺。加上一些媒体对国外医疗保障制度的过度渲染，使得群众对目前基本医疗保障制度的期望值过高。随着一些刚性指标的运行，比如基本药物目录的实施，首诊和转诊制度、就医层次与报销比例的执行，等等，部分群众对这一保障制度产生疑问甚至不满意，出现极大的心理落差，从而引发不稳定因素和社会矛盾。目前高发的医疗纠纷，在一定程度与群众对基本医疗保障政策把握不到位有关。这就有待于各试点地区进一步加大宣传力度，把工作做实、做细，使广大群众在真正了解、熟悉基本医疗保障制度工作的基础上，积极踊跃地支持和参与医保工作。
　　 二、正确看待卫生体制和公立医院改革的意义
　　 卫生体制和公立医院改革是全民关注的焦点问题。目前我国医疗卫生体制改革是经过多年的摸索后提出的新的思路和方案，是在一个新的高度、新的起点上的改革，其内容、意义、任务与目标均与过去有很大的区别。公立医院改革被称为这项改革中“最为艰巨”的任务，艰巨之处就在于公立医院的改革是一个庞大的利益调整工程。它涉及医、药、保、患、政、企等方面，牵扯政事分开、管办分开、医药分开、营利性和非营利性分开等体制机制痼疾，成为医药卫生体制改革众多矛盾的交汇点，需要得到社会方方面面的支持和理解。
　　 改革一方面涉及政府如何对医院进行管理，另一方面涉及公立医院自身如何适应当前社会的需求和群众的期望。从严格意义上讲，公立医院改革是政府对公立医院作用和性质的重新审视和思考，希望回归公立医院的公益性。同时，也是基本医疗卫生保障制度的要求对它提出的挑战和倒逼。如何看待公立医院的性质和社会责任，目前显得尤为重要。公立医院是中国医疗服务体系的主体。基层公立医院是体现公益性、解决基本医疗、缓解人民群众看病就医困难的主体，城市等级公立医院，一方面要成为群众医治大病、重病和难病的基本医疗服务平台，同时还是医学教育和医学科学研究的重要机构。
　　 改革开放30年来，公立医院在政府只给10%的公用经费的情况下，在卫生主管部门的指导支持下，实现了自身的发展壮大，医疗技术水平、医疗设备、医疗服务条件和诊治环境发生了翻天覆地的改变，为保持我国医疗技术水平不落后于世界发达国家、为解除人民群众的疾患痛苦、挽救人民群众的生命作出了巨大贡献。据统计，实行“新农合”和城镇居民医疗保障后，公立医院就诊人数大幅度增加，其中住院人数增加近50%，门诊人数增加约40%。而随着需求的进一步增加，三级医院住院率早已超过100%。部分大医院专家半天的门诊量已在50人次以上，甚至达到70—80人次，医院对此苦不堪言。今后，随着“新农合”和城镇居民医疗保障筹资和报销比例的增加，患者到医院就诊和住院的人数还将上升。
　　 医务人员是我国卫生事业改革发展的执行者，同时是公立医院改革的参与者，要充分肯定他们的工作成绩，同时要调动他们参与改革的积极性。医生作为一个高风险、高强度的职业，在世界范围内都是有着较高收入的群体。但是，目前中国医务人员的收入远没有体现其技术含量和所承担的风险。公立医院改革是体制性改革，需要综合配套推进，单项措施推进往往会“按下葫芦起来瓢”，影响医务人员的积极性。如何探索建立科学、规范的财政补偿机制，使公立医院既回归公益性、又保护好医院发展的积极性，这之间的度必须把握好。另一方面，要注意为公立医院的改革营造良好的外部环境。
　　 三、加快解决基本医疗保障制度设计的不统一、碎片化问题
　　 目前，我国基本医疗保障制度不统一、碎片化的状况明显，最为突出的就是现行体系的“分头管理”模式。现行医保管理体系中，“四保”分为“三块”管理，即城镇职工和居民医保归口社会保障部门管理，新农合由卫生部门归口管理，城乡医疗救助由民政局管理。这种三个部门分别管理的现状应该改变，合三为一，实行卫生部管理下的医疗保障资金管理机构统一管理资金的基本医疗保障体系。多头管理体制目前已渐露弊端：资源浪费与配置失衡。多套管理班子虽服务对象不同，但在职能与操作规程方面基本相同。分开运作无疑会在人力、物力与财力上造成浪费，不利于推进基本医疗保障制度建设。多部门管理影响定点医疗机构服务效率与质量。医保定点医疗机构通常都是“四保”全带，但是他们要应付多套管理班子，实行多种报销标准，使得医疗机构医疗服务难度加大，不可避免地影响服务效率与质量。多头管理造成城乡差别，不利于实现城乡公共卫生服务均等化。现有的“四保”在报销比例、药品目录上都存在明显差别，这与新医改方案中的“实现城乡公共卫生服务均等化”的目标相违背，造成事实上的“城乡差别”。各块之间存在制约和限制。城镇参保居民在乡镇卫生院看病不能纳入报销范围；新农合参保对象异地看病时，必须办理转诊手续。这些因体制原因形成的限制造成了部分参保对象看病不便，尤其是异地就诊的不便。按照“统一经办机构、统一服务流程、统一政策体系、统一网络平台”的思路，实施“四保合一”是解决这些问题的最有效途径，也是我国医疗保险制度建设发展的必然趋势。
　　 为确保基本医疗保障制度的合理与公平，首先要在规范参保的范围和人群的基础上，实现医疗保障的实名制，一人只允许享受一种基本医疗保障的权利，杜绝多头参保。各种医疗保障的报销比率、缴费额度之间的差距应尽量缩小。
　　 四、尽快建立相关制度确保基本医疗保障的科学化运行
　　 制定医疗保险就诊制度和双向转诊制度，引导居民到基层医院就医，科学合理地使用医疗资源。“看病难”难在哪里？不是难在我们缺少足够的医疗资源，而是难在科学的行医模式和合理的就医程序未能建立，人们的就医观念难以转变。基层和农村医疗机构的医疗条件和医疗水平不及大医院，因此，患者大多选择到大医院就医，从而导致大医院人满为患，基层医疗工作量却无法饱和。新医改方案提出“重点面向基层”，但这种调整需要一个渐进的过程，不可能一步到位。为此，必须发挥医保的就医引导功能，积极引导居民到基层就医。一般按照地域就近原则及医疗机构的能力来确定病人的首诊医院，确定首诊医院的资格。居民可以根据地理位置和对医院的了解程度自由选择首诊医院。同时，结合医疗保障报销比例引导社区居民和农村群众合理就医，加快实现病人的分级管理。要大幅提高在基层医院就医的报销比例，降低起付线，提高报销额度的上限，吸引患者到基层医院就医。
　　 建立合理的层级就诊和分级治疗制度。一方面，医院接诊患者应当有所分工。疑难病症去大医院，一般的疾病在社区服务点、村卫生室就可以解决，充分盘活医疗资源。三级甲等医院和二级医院、基层社区服务点、农村村卫生室共同形成一个医疗的分级就医网络。社区医疗是医疗改革中的一个重要内容，它是分散各种疾病治疗的一个中转站。采取“大带小、老带少”的方法，每一个社区都有高层次的医院来帮扶，专家直接下基层门诊。新医改方案中允许医师多点执业为充实基层力量提供了可能。这样，既可以解决群众对基层医院的信任问题，还可以建立起人才培养机制，提高基层医院医生的水平。
　　 另一方面，要规范基层医疗机构的诊疗过程。尽快全面落实与推广《中国国家处方集》，建立一种统一的、规范的、分级的疾病诊疗标准与服务方式。建立乡镇卫生院、社区卫生服务机构医师国家基本药物使用的考核机制，将合理用药列入日常考核的内容中，规范医师的行为。遵循循症医学的理论，逐步建立符合中国特色的临床诊疗路径，严格规范临床治疗行为，杜绝过度检查和过度治疗。规范基层医疗机构的治疗范围和用药范围，保证治疗安全和用药安全。
　　 （作者：江西省政协副主席）