卫生部部长陈竺——医改要跟着百姓需求走

2011年被称为完成深化医改近期5项重点任务的攻坚之年。公立医院改革如何触及深层次体制机制问题？公益性如何充分体现？基本药物制度能否补偿到位顺利推进？就公众关注的关于医改的诸多问题，3月7日，全国政协委员、卫生部部长陈竺在两会驻地接受了本报记者的专访。
　　 将对医改成效做客观评价
　　 两会前，人民网做了两会十大关注热点的调查，结果在25万参与问卷调查的人中，有60%表示“没有感受到医改带来的变化”。对于这样一个非常敏感的话题，陈竺并不回避。他说，这个数字可能是多种因素共同作用的结果：
　　 第一，医改毕竟才进行了两年时间，政策的落实还有一定的时间差。以基本药物制度为例，2009年刚推出时，基层覆盖率只有30%，去年年底达到57%，今年年底才会实现全覆盖，即使去年已实施此项制度的地区，有的也才刚开始两三个月，人民群众还没有切实感受到这项制度带来的实惠。
　　 第二，公众对医改的感受可能更多来自于看病就医的过程，但患者在人群中毕竟是少数，而问卷调查却是在全人群中抽样，因此样本来源会对最终的统计数字有影响。另外，医改的内容并不只是看病就医，还包括公共卫生服务等方面。而公共卫生干预的对象主要是健康人群，也就是防病，这可能也是造成公众对于医改成效感受不深的原因之一。
　　 第三，医改两年来，变化最大的还是在农村基层。在城市，更多享受到医改实惠的又恰恰是儿童、妇女和老年人，他们可能不是网民的主要构成人员。这些情况也会影响调查结果。
　　 但陈竺不否认这样的数字的确是反映了一些问题。他说，今年，国务院医改办将对医改工作进行中期评估。此外，我们还邀请了世界卫生组织对医改进行独立的外部评估，以便客观、全面地评价医改成效。
　　 对基本药物制度推向全国有把握
　　 在医改近期5项重点任务中，基本药物制度被公认是难啃的硬骨头之一。陈竺认为，不仅要改革药品的招标、采购和实行零差率销售，关键还要明确医疗卫生机构的定位，把人事制度、定编定岗、绩效考评、补偿机制等改革措施结合在一起做。
　　 陈竺说，基本药物制度目前的费用补偿渠道主要有3个。一是财政投入，主要用于基层医疗卫生机构基本设施建设、基本运行和基本人员经费补偿等。二是基本公共卫生服务均等化的经费，今年已经提高到人均25元，其中有相当一部分将会通过绩效考评，合理补偿给基层医疗卫生机构。三是新型农村合作医疗、城镇居民、城镇职工基本医疗保险的门诊统筹，把过去的挂号费、诊疗费、注射费等合为一次10元左右的诊疗费，由基本医保承担其大部分。我们测算过，这三条补偿渠道合在一起，基层医疗卫生机构的运行应该能够得到保障。今年，新农合等基本医疗保障制度的筹资水平还将进一步提升，因此基层医疗卫生机构的业务收入也将相应增加。
　　 陈竺说，前不久他实地考察了一些实行基本药物制度的基层医疗卫生机构，发现基层卫生人员的收入非但没有下降，反而有所增加，因为药价降下来了，群众就更愿意到基层去看病就医了。在基本药物制度实施地区，基层医疗卫生机构出现了门诊和住院费用下降、门诊人次和住院人数上升，即“两降两升”的可喜现象。他说，如果单兵推进，基本药物制度实施难度的确很大。但综合运用好各种相关改革手段和政策，就能知难而进，渐入佳境，得到群众拥护和医务人员欢迎。
　　 公立医院改革怎样“两条腿”走路
　　 陈竺说，公立医院改革确实比较复杂，还是要突出重点。他说，国办近期印发的《2011年公立医院改革试点工作安排》，制定了“两条腿”走路的策略。就是说一些深层次的体制机制改革，例如管办分开、医药分开、营利性与非营利性分开等，主要是在16个国家联系试点城市和一批省级试点城市推进；而一些看得准、见效快、易操作的便民、惠民措施，如预约诊疗、优质护理、即时结报、支援基层医疗卫生机构等，则主要在各级各类公立医疗卫生机构全面推行。实际上，这些服务要形成长效机制，必然牵动管理和机制层面的改革。
　　 另外，公立医院改革是一个复杂的系统工程，应该先易后难，找到一个合适的突破口。经过研究，我们认为，如果在县医院这个平台上率先取得改革突破的话，可能会有特殊的意义。如果在大医院和县级医院之间再建立一个定向对口支持的体系，把县医院的能力尽快提升上来，就可以满足农村基层群众看病就医的大部分需求。如果县医院的软硬件能力得到加强，那么通过辐射、带动、培训就可以使农村基层医疗机构的整体医疗服务水平得到提高。
　　 陈竺说，全国有2000多个县，县医院服务的人口约有9亿，占我国总人口的70%。因此，如果通过提高县级医疗机构能力，最终使85%~90%的看病就医需求能够在县级医院得到满足，那么就为“大病不出县”、解决群众看病难问题奠定了基础。而且，新农合作为一个目前筹资水平还比较低的基本医保制度，客观上决定它必须和一个相对成本较低而效率较高的医疗卫生服务体系匹配在一起，才是可持续的。如果能够制定好的政策，吸引一批大医院的专科医生长期到县级医院工作、带教，将大多数县医院建成二甲医院，同时大量培养全科医师，到乡镇、社区卫生机构工作，百姓看病就医的困难就解决了一大半。
　　 大医院中出现“VIP病房”不合理
　　 陈竺说，我不认为公立大医院应以提供高端、特需服务为导向，公立三级医院主要任务还是解决基本医疗服务。与县级医院不同的是，它所解决的是需要较高医疗技术、临床经验支持、县（区）级医院无能力治疗的复杂大病。这也是医疗服务分级治疗、合理布局的一个体现。前一段时间，部分公立大医院中出现了“VIP病房”，我认为这种情况不太合理。因为公立医院是为全体人民服务的，而从中开辟出来一部分空间只为一小部分有高端消费能力的人服务，形成所谓的“院中院”是不合理的，应严格控制。我觉得对于这个问题就应适用“营利性与非营利性分开”的原则。对公立医院来说，还是要把主要医疗资源用于满足人民群众的基 本医疗卫生服务需求。
　　 如何满足群众多样化的医疗服务需求？陈竺认为，对于收入水平较高患者的特需医疗要求，应当主要通过民营医院提供的特需医疗服务予以满足。但是，这些民营医疗机构也要在医疗活动中体现医学的宗旨。因为凡是提供医疗服务的机构，都涉及生命和健康，都不应只是追求利润，要把拯救生命作为己任。就算是营利性医院，治病救人也还是第一位的，通过优质服务创造适当利润是第二位的。
　　 陈竺说，即便是中高收入人群，真正碰到大病，也未必能够承受全部自费治疗的经济压力。因此，在营利性医院接受诊疗也应该有相应的商业医疗保险或补充医疗保险提供一定保障，但这不属于基本医疗保险。这样就区分开了医疗服务以及医疗保障的“基本”和“非基本”。
　　 “不做事情，良心上过不去”
　　 2009年，几个经济困难的尿毒症患者家庭集资买了二手血液透析机，在某地搞了个自助透析室，自己进行透析治疗。因为没有行医资格，卫生执法人员发现后作为“非法行医”予以取缔了。陈竺说，这个事情给我的触动太深了，今年新农合特别将终末期肾病患者的透析治疗纳入大病医疗保障试点。今年2月27日，温家宝总理在与网民在线交流时，也专门谈到对癌症和尿毒症患者的特殊救治保障问题，充分体现了党中央、国务院以人为本的执政理念。
　　 陈竺说，全国需要依靠透析维持生命的尿毒症患者有百万人之众，但只有20%、约17万名患者能够得到比较正规的治疗。目前，一次血液透析费用大约为300元，按一年需120次~130次透析计算，年治疗费用需4万到5万元。如在家进行腹膜透析，还可进一步降低费用。现在新农合的筹资水平在不断提高，透析治疗技术又很成熟，如果再不为这些尿毒症患者做一点事情的话，“我觉得在道德上在良心上都很过不去”。
　　 今年是医改攻坚之年，也是“十二五”开局之年。谈及对今年乃至未来五年有怎样的期望和规划时，陈竺说，未来我国人民更大的健康挑战来自慢性病。例如，糖尿病已经被国内外学术界公认是导致慢性肾功能不全的第一高危因素；以高血压为主要致病因素的脑卒中是我国居民的主要死亡原因；吸烟已成为癌症、心血管疾病最主要的危险因素之一。因此，必须做好慢性病防治、宣教工作，我国的人均期望寿命才有望在“十二五”期间再增加一岁。
　　 陈竺说，尽管现在还有压力，但我们还是找到了医改的正确方向，明确了基本医疗卫生制度是一个公共产品，是政府的责任，这是在理论上和实践上的重大进步。我们要借鉴市场机制在提高效率方面的作用，但更要明白，在基本医疗卫生服务领域，市场机制是失灵的，必须通过政府行为体现其公益性质。