烧伤

概述
　　（一）烧伤是热力（火焰、灼热气体、液体或固体等）所引起的损伤。由于电能、化学物质、放射线等所致的组织损伤的病理和临床过程与热力烧伤很相近，因此临床习惯上将它们都归在烧伤一类。
　　（二）烧伤又称灼伤。临床上所称烫伤只是指热液或蒸汽等所致之烧伤，其临床表现与火焰烧伤不尽相同。因而不能将所有原因所致之烧伤笼统称为烫伤。
　　（三）无论平时或战时烧伤，均以热力烧伤最多见，占85%一90%以上。战时主要为火焰烧伤（燃烧武器、炮弹爆炸及各种机动车、舰艇、飞机着火等）；平时则以热液烧伤较多。
　　烧伤的病理变化
　　1、局部：皮肤粘膜细胞的变性、坏死
　　2、全身：循环血量减少、超高代谢、红细胞丢失、免疫功能受损
　　如不及时正确处理，可发生休克、脓毒血症、肺部感染和急性呼衰、急性肾衰等严重并发症导致MODF而死亡。
　　面积计算与深度判定
　　
　　面积计算

　　1.有四种估算方法：中国九分法、中国新九分法、十分法、手掌法。所谓九分法即按体表面积9%的倍数来估计体表解剖分区的面积，而十分法则按体表面积10%的倍数来估计体表解剖分区面积。手掌法是按伤员自身手掌并指面积作为体表面积的1%来估计。
　　2.目前多采用中国新九分法和手掌法相结合估计烧伤面积。值得注意的是儿童因头部较大而下肢较小，因此在估算其头颈部和下肢面积时，应在成人估计的基础上加以校正。
　　烧伤新九分法
　　    头颈面333（9%*1）；
　　手臂肱567（9%*2）；
　　躯干会阴27（9%*3）；
　　臀为5足为7，
　　小腿大腿13，21（9%*5+1%）。
　　烧伤面积计算法：
　　三三三五六七，
　　十三，十三，二十一，
　　双臀占五会阴一，
　　小腿十三双足七。
　　解释：发、面、颈部均是 3，双手双前臂双上臂是567，躯干前、躯干后、双大腿是13、13、21，以下一目了然。
　　中国新九分法估计成人及儿童表面积

成人女性臀部和双足各占6%

烧伤深度的判定

目前较普遍采用三度四分法。即根据烧伤的深度分为为Ⅰ°、浅Ⅱ°、深Ⅱ°和Ⅲ°临床上习惯称Ⅰ°及浅Ⅱ°为“浅度烧伤”；深Ⅱ°和Ⅲ°为“深度烧伤”。

*拔毛试验：即将烧伤部位的毛发拔除1～2根，一般用于鉴别深II度与III度烧伤

烧伤分度

1.轻度烧伤：Ⅱ°以下烧伤总面积在9%以下；
　　2.中度烧伤：Ⅱ°烧伤面积10%～29%或Ⅲ°烧伤面积不足10%；
　　3.重度烧伤：总面积30%～49%或Ⅲ°烧伤面积10%～19%或Ⅱ°、Ⅲ°烧伤面积虽不达上述百分比，但已发生休克等并发症、呼吸道烧伤或有较重的复合伤；
　　4.特重烧伤：总面积50%以上或Ⅲ°烧伤20%以上或已有严重并发症。
　　
　　烧伤的临床分期

  1.体液渗出期：烧伤区及其周围或深层组织的毛细血管扩张和通透性增加，大量血浆样液体自血液循环渗入组织间隙形成水肿（第三间隙异常）或自创面渗出，因而丧失了大量的水分、钠盐和蛋白质（主要为白蛋白）
　　2.急性感染期：烧伤创面的坏死组织和富含蛋白的渗出液是细菌的良好培养基；在深度烧伤区的周围.还因为血栓形成，致局部组织发生缺血和代谢障碍，人体的抗感染因素如白细胞、抗体和抗感染药物均难以达到局部，更有利于细菌的繁殖。
　　3.修复期：包括创面修复期和功能修复期。
　　烧伤急救和早期处理

烧伤早期处理包括现场急救、后送转运和入院后的初期处理。恰当的早期处理可以减轻烧伤损伤程度，减少并发症的发生率和降低死亡率。以往多注重于患者到达医院后的救治工作，对院前乃至现场救治重视不够。随着我国改革开放的进步发展，医疗卫生事业的不断扩大完善，创伤急救治疗网也得到发展和完善，加上人民群众防病治病、自救互救的意识和能力的增强，烧伤急救知识的宣传和普及等等，这样可提高烧伤早期处理尤其是现场急救工作的水平，提高烧伤的治愈率。
　　1、现场急救：现场急救的原则是迅速脱离致伤源、立即冷疗、就近急救和分类、转运到专科医院。 ①迅速脱离致伤源：烧伤严重程度与致伤物作用于机体的时间密切相关，时间越长，烧伤得越深，而且由于火焰蔓延，烧伤范围也越大。任何致伤物(火焰、化学品等)从接触人体到造成损伤均有一个过程。因此，现场抢救要争取时间迅速脱离致伤源，有效的现场救护是可以使伤情减轻。常用方法如下： A.火焰烧伤：衣服着火，应迅速脱去燃烧的衣服，或就地卧倒打滚压灭火焰，或以水浇，或用衣、被等物扑盖灭火。切忌站立喊叫或奔跑呼救，以防增加头面部及呼吸道损伤。 B.热液烫伤：应立即将被热液浸湿的衣服脱去。 C.化学烧伤：化学物质种类繁多，常见的有酸、碱、磷等。当化学物质接触皮肤后，其致伤作用与这些化学物质的浓度、作用时间有关。故受伤后应首先将浸有化学物质的衣服迅速脱去，并立即用大量水冲洗，尽可能去除创面上的化学物质。生石灰烧伤应先用干布擦净生石灰粉粒，再用水冲洗，以免生石灰遇水产热，加重烧伤。磷烧伤应迅速脱去染磷的衣服，并用大量水冲洗创面或将创面浸泡在水中以洗去磷粒。如无大量水冲洗或浸泡，则应用多层湿布包扎创面，使磷与空气隔绝，以防止磷继续燃烧。禁用任何含油质的敷料包扎，以免增加磷的溶解和吸收，进入体内后发生严重的磷中毒。 D.电烧伤：应立即中断电源，不可在未切断电源时去接触患者，以免救人者自身被电击伤。也可应用木棍等绝缘物将伤员挑离电源。如患者呼吸、心跳停止，应在现场立即行体外心脏按压和人工呼吸至少30min以上。待呼吸、心跳恢复后及时送附近医院进一步治疗。如由于电弧使衣服着火烧伤，首先应切断电源，然后按火焰烧伤的灭火方法灭火。
　　2、冷疗：冷疗是源于北欧冰岛的一种古老的烧伤急救方法。热力烧伤后立即用冷水或冰水湿敷或浸泡伤区，立即有止痛效果，并可以减轻烧伤创面深度。近代学者研究认为，冷疗不仅可以减少创面余热对尚有活力的组织继续损伤，而且可以降低创面的组织代谢，使局部血管收缩，渗出减少，从而减轻创面水肿程度，并有良好的止痛作用。故在烧伤的现场急救中均十分强调冷疗的重要性。常用的冷疗方法是伤后立即用大量自来水或清洁的河、井、塘水冲洗或浸泡，时间不少于30min，国外有制式的冷疗敷料，如KOLD WRAP冷疗敷料，这种敷料涂有一种含93%水分的特殊凝胶，用于烧伤创面后因水分蒸发而使创面很快冷却，冷却效果可以持续8h，它为伤区提供恒定、合适的温度，使用前无须预冷，随时可用。使用该敷料可防止热扩散至深部组织，还可减轻创面疼痛，减少体液丢失。中、小面积烧伤尤以肢体烧伤实施起来较方便。头面部等特殊部位则以冰水或冷水湿敷。对大面积烧伤伤员，冷疗应慎重应用，因为在寒冷环境对抗休克不利。进行冷疗时，应注意患者保暖和防冻问题。
　　3、合并伤的处理：无论何种原因的烧伤均有可能发生合并其他外伤，如严重车祸、爆炸事故等在烧伤同时可能合并有骨折、脑外伤、气胸或腹部脏器损伤等。这些均应按外伤急救原则作相应的紧急处理，如用急救包填塞包扎开放性气胸、制止大出血、简单固定骨折等，然后送附近医疗单位进一步抢救。如有呼吸道梗阻者，在现场应立即行环甲膜切开(紧急情况下而又无气管切开条件时才可施行，且应注意勿伤及喉部，以免以后发生喉狭窄)或用数根粗注射器针头刺入气管中以暂时缓解呼吸道梗阻(图6)。 [IMAGE]images\烧伤_治疗_1.jpg[/IMAGE]
　　4、烧伤创面的保护：伤员脱离现场后，应注意对烧伤创面的保护，防止再次污染。可用就近可得的清洁衣服、被单、床单覆盖创面并于以保暖。如内层能盖以医用纱布等无菌敷料，则更为理想。在现场对烧伤创面处理时，应初步估计烧伤面积和深度。现场急救时，创面尽量不要涂布任何外用药物，尤其是油性的或带有颜色的药物(如汞溴红、甲紫等)，以免影响转送到医院后治疗中对烧伤创面深度的判断和清创。对二度烧伤的水疱和浮动的水疱表皮最好不要处理。
　　5、镇静止痛：烧伤患者伤后多有不同程度的疼痛和躁动，应适当给予镇静止痛药物。对轻度患者可口服止痛片或肌注哌替啶、吗啡等。大面积烧伤患者由于伤后渗出、组织水肿，肌注药物吸收较差，多采用药物稀释后静脉注入或滴入，药物多选用哌替啶或与异丙嗪合用。应慎用或不用氯丙嗪，因用后能使心率加快，影响休克期复苏的病情判断，且有扩血管作用，在血容量未补足时，易导致发生休克。对小儿、老年患者和有吸入性损伤、颅脑伤的患者应慎用或不用哌替啶和吗啡，以免抑制呼吸，可改用地西泮(安定)、苯巴比妥或异丙嗪等。
　　6、液体治疗：烧伤患者在伤后2天内，由于毛细血管渗出加剧，导致血容量不足。小面积烧伤，发生血容量不足的程度轻，且可自身代偿；当烧伤面积大至10%以上时，机体代偿失调时，患者发生低血容量性休克。轻者口服含盐饮料(每100ml水中含氯化钠0.3g、碳酸氢钠0.15g、苯巴比妥0.03g)或其他含盐饮料，不宜大量饮用单纯的水，以免发生水中毒。重者则需静脉补液。重度烧伤患者应予以静脉补液(等渗盐水、平衡盐液、血浆代用品或血浆)，并尽快送到就近的医疗单位救治。