短肠综合征

短肠综合征常见于小肠大部分切除后，由于小肠吸收面积不足，患者会出现以腹泻、水电解质紊乱、严重营养不良为主的临床表现，其症状的轻重与预后取决于小肠切除的长度、部位和是否保留回盲瓣。一般切除50%以下的小肠不会出现短肠综合征，但切除70%或更多的小肠则会出现严重营养障碍，如不予以合理的营养支持则会危及生命。由于每个人小肠的长度不尽相同，也主张以剩余小肠的实际长度来预测，多数认为剩余的小肠尚有100cm以上时，通过及时合理的营养治疗，小肠可发生代偿性变化如：肠粘膜增生、肠管扩张及延长、运动减缓，从而增加吸收面积及延长排空时间，同时胃的消化及大肠的吸收功能也会代偿性增加，若有完整的回盲瓣，患者就能吸收足够的营养物质而不发生短肠综合征。剩余小肠在100cm以下甚至60cm以下时，则会出现严重的营养吸收障碍。由于食糜在回肠中停留的时间比在空肠中停留的时间长，并且胆盐、胆固醇、维生素B12只在回肠吸收，因此切除回肠更易引起脂肪泻而导致严重营养障碍。切除回盲瓣会加速小肠中的食糜排入结肠，加重营养物质吸收不全。在患者出现短肠综合征时，应根据病情和残留小肠的长度及切除部位积极进行合理营养支持，挽救患者生命。
　　临床上最初以严重腹泻为主，每日可高达5~10L，导致进行性脱水、血容量降低、血压下降、水电解质平衡失调。此时也可发生感染。数日至数周后腹泻趋于减少，残留小肠吸收功能有所恢复，但存在严重营养不良，表现为体重持续下降、肌萎缩、贫血、血浆蛋白低下，吻合口不易愈合等。钙、镁丢失可引起神经肌肉兴奋性增强及肢体抽搐。胃酸分泌亢进，易并发溃疡病。高草酸尿症易形成泌尿系结石。胆盐吸收障碍易导致胆结石。维生素D和钙的吸收障碍可引起骨质疏松和骨质软化症。维生素B12吸收障碍可引起巨幼红细胞性贫血。
　　营养相关因素
　　小肠是人体主要的消化吸收器官，长达5m以上，分为十二指肠、空肠和回肠。它的吸收功能主要在十二指肠、空肠近端及回肠远端完成，完整的回盲瓣可提高残留小肠的吸收能力。小肠不同部位对营养物质的吸收具有选择性，除维生素B12、胆盐、胆固醇仅在回肠吸收外，其它营养物质几乎均能在小肠各段被吸收。小肠广泛切除后会引起营养物质在体内代谢改变：
　　1、净吸收面积的减少 小肠变短后小肠的吸收面积减少，食糜在肠腔内停留时间变短，各种营养物质吸收不完全，能量摄取不足、负氮平衡、体重减轻、免疫功能下降。
　　2、切除小肠上段对吸收功能的影响 由于碳水化合物、蛋白质、脂肪及钙、铁等矿物质主要在十二指肠、空肠近端吸收，若主要切除上段小肠，三大生热营养素部分矿物质的吸收会受到影响，出现血浆蛋白低下，缺铁性贫血，血钙下降使甲状旁腺功能亢进而引起骨质疏松、骨质软化症等。如果有足够长的回肠和完整的回盲瓣，以上影响会减轻。
　　3、切除小肠下段对吸收功能的影响 由于胆盐、维生素B12只在回肠末段吸收，若下段小肠切除，可造成胆盐吸收障碍。胆盐的肝肠循环被阻断，肝脏不能合成足够的胆盐，从而影响脂肪的吸收，使大量脂肪滞留在肠腔内而引起脂肪泻。脂肪吸收障碍同时伴有脂溶性维生素的大量丢失，维生素D缺乏加重了骨质疏松和骨质软化症。肠腔内的脂肪酸还与草酸竞争与钙离子结合成钙皂，不但使钙的吸收率下降，而且使草酸与钠离子结合成可溶性草酸盐被大肠重新吸收入血，形成高草酸尿症，易引起泌尿系结石。胆汁中胆盐的缺乏会造成胆结石。维生素B12的缺乏会导致巨幼红细胞性贫血。腹泻使体液大量丢失，引起水电解质紊乱，酸碱平衡失调，营养素吸收不全，甚至造成严重的蛋白质—能量营养不良，重者危及生命。
　　4、切除回盲部对吸收功能的影响 回盲瓣可延缓食糜进入结肠，使食物中的营养成分充分吸收，若切除回盲瓣则会加重营养不良。
　　5、对胃酸分泌的影响 小肠的大段切除会加速胃的活动并产生大量胃酸，过量的胃酸易造成溃疡，进而影响营养物质的消化吸收。
　　营养治疗原则
　　1、肠外营养支持
　　术后应立即采用静脉方式补充营养，并使肠管得到必要的休息。根据手术具体方案和临床表现积极进行肠外营养支持，这不但能减少腹泻而且能纠正因严重腹泻造成的水电解质紊乱和营养不良。肠外营养可提供机体基本的能量需求，维持正氮平衡，并根据临床监测的生化指标和营养指标补充维生素及矿物质。一般可按如下供给：能量125.52~167.36KJ（30~40kcal）/(kg·d)，蛋白质占总能量15%（氮热比为1?166.66），碳水化合物和脂肪占总能量85%左右，二者之比为1? 1，其它营养素根据生化检查结果适量补充。

2、肠内营养支持
　　患者肠道功能初步恢复后，应尽早经口或管饲进行肠内营养支持。食物对肠道的刺激可促进肠粘膜增生、肥大，增加刷状缘酶的活性，有利于剩余小肠建立功能代偿。肠内营养要循序渐进，使患者能逐渐增加通过肠道吸收营养物质的量，同时逐渐减少肠外营养供给量，最终达到完全肠内营养。开始时一般以单纯葡萄糖液、单纯盐溶液试食，以确定患者肠道是否通畅及其适应能力。随后可用无蛋白、无脂肪流食作为过渡，少量多餐，增加对肠道的刺激。待肠道适应后，可用要素膳。要素膳要遵循剂量由少到多、浓度由稀到稠、速度由慢到快的原则，逐渐增加能量和蛋白质的量，并尽量采用以中链三酰甘油为主的低脂无渣要素膳。营养素可按如下供给：能量125.52~167.36KJ(30~40kcal)/ (kg·d)，蛋白质占总能量的15%，碳水化合物占75%，脂肪占10%。随着病情的好转，肠道吸收功能逐步恢复，最终进食高蛋白、高碳水化合物、低脂肪的少渣软食。此膳食每日提供的营养素如下：能量146.44~167.36KJ(35~40kcal)/(kg·d)，蛋白质占总能量15%，碳水化合物占75%左右，脂肪低于30g/d。少食多餐。若患者仍需管饲可将食物制成匀浆膳。在选用食物时应避免高草酸食物，如菠菜、茄子、青椒、豆腐、草莓、葡萄等。及时、合理的肠内营养可促进肠道功能恢复，改善患者生存质量。
　　对肠内营养无法提供或提供不足的能量和营养素，如维生素B12、必需脂肪酸、脂溶性维生素、铁、钙、镁、锌等应经静脉及时补充。
　　3、谷氨酰胺的应用
　　适当增加谷氨酰胺的供给，可改善肠粘膜营养状态，促进小肠粘膜增生。经口采用L-谷氨酰胺悬浮液，经静脉多采用谷氨酰胺双肽。
　　食物的选择
　　宜用食物：
　　1、肠道功能初步恢复时，宜选用低蛋白、低脂肪流食，如稀米汤、稀藕粉、果汁水、维生素糖水、胡萝卜水等，每次50~100ml，每日3~6次。
　　2、肠道功能进一步恢复，可选用营养均衡型肠道营养制剂，如安素、立适康等。
　　忌（少）用食物：高脂、高纤维、辛辣刺激性食物，如动物脂肪、芹菜、菠菜、韭菜、葱、蒜、辣椒等。
　　食谱举例
　　以肠道功能已恢复的成年男性患者为例（见下表）。
　　短肠综合征软食食谱
　　早餐 糖花卷（面粉100g），鸡蛋50g
　　加餐 牛乳150ml，面包50g
　　午餐 米饭100g，虾仁（虾仁50g）炖小白菜（150g）
　　加餐 冲藕粉100ml（藕粉15g，糖10g，鸡蛋25g）
　　晚餐 馒头100g，冬瓜氽丸子（鸡肉50g，冬瓜100g）
　　加餐 牛乳100ml，松糕50g
　　能量 8.18MJ(1955kcal) 蛋白质 76.8g(16%)脂肪 25.4g(12%) 碳水化合物 354.6g(72%)