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围手术期

围手术期泛期手术前后的一段时期,包括术前准备和术后恢复两个阶段,没有特别明确的时限。手术是一种创伤性治疗手段,手术的创伤可以引起机体一系列内分泌和代谢变化,导致体内营养物质消耗增加、营养状况水平下降及免疫功能受损。营养不良是外科住院患者中的普遍现象,营养不良,可导致患者对手术的耐受力下降,手术后容易发生感染、切口延迟愈合等并发症,影响预后。由营养不良直接或间接导致死亡的外科住院患者可达30%。
  患者手术后能否顺利康复,机体营养储备状况是重要因素之一。通过合理补充营养物质,改善围手术期患者的营养状况,对于提高患者手术耐受力、减少并发症、促进术后恢复有着十分重要的意义。
  手术创伤对营养物质代谢的影响
  手术创伤初期,机体处于应激状态,表现为交感-肾上腺髓质系统兴奋,肾上腺素、去甲肾上素、糖皮质激素、生长激素和胰高血糖素分泌增加。这些变化会引起:①肝糖原和肌糖原大量分解为葡萄糖进入血液,抑制脂肪组织、结缔组织、骨骼肌、皮肤摄取和利用葡萄糖,从而出现高血糖,甚至尿糖;②肝外蛋白质(主要是骨骼肌蛋白质)大量分解生成的氨基酸随血液循环进入肝脏,经糖异生生成肝糖原;③脂肪动员加强,血中脂肪酸和甘油浓度升高,脂肪酸氧化供能,甘油成为糖原异生的原料。
  尽管肌肉蛋白质大量分解,但体内各种酶类、抗体、免疫球蛋白、补体、肽类激素、神经介质(氨基酸衍生物)等的合成并未减弱。
  1、蛋白质代谢
  肌蛋白分解加强,尿氮排出量增加,机体呈负氮平衡状态。总氮丢失量与创伤的严重程度呈正相关。甲状腺大部分切除术时,氮的丢失量为12g,胆囊切除术丢失氮量为114g。大范围手术时,负氮平衡可达30g/d。
  蛋白质缺乏的患者全身血容量减少,术后易出现低血容量性休克,网状内皮细胞也因蛋白质缺乏而出现萎缩现象,导致抗体生成障碍,机体免疫功能受损。此外,组织间隙易出现水潴留,导致内脏水肿,伤口水肿时愈合延迟,易合并感染。
  2、脂类代谢
  机体碳水化合物储备提供的能量是有限的。一个65kg体重的成年男子体内储备的碳水化合物(主要是肝糖原)仅为200g,提供的能量最多能满足6~12小时的需要。为保证能量供应,机体脂肪组织分解代谢增强,大范围手术后1~2天,每天消耗脂肪可达200g。脂肪分解过度可引起必需脂肪酸缺乏,导致细胞膜通透性的病理性改变,使机体细胞再生和组织修复能力降低。
  3、碳水化合物代谢
  手术创伤引起患者血液中儿茶酚胺和胰高血糖素增高,导致胰岛素抵抗现象,使胰岛素作用降低,进而出现术后早期的血糖升高。这种高血糖症保证了大脑的必要能量供应,满足外周神经、红细胞、白细胞及肾髓质等组织细胞的应激需要,是对机体的保护性反应。
  4、水、电解质代谢
  术后体内抗利尿激素和盐皮质激素释放增加,对水、电解质代谢产生较大影响。表现为:①水潴留:即使肾功能正常,患者尿量也很少,一般不超过 1000ml/d;②钾排出量增加:术后早期,尿钾排出量增加,第1天可达70~90mmol,以后逐渐减少排出,在正氮平衡出现前即可恢复;③钠排出量减少:与尿氮和尿钾的变化相反,术后钠排出量显著减少,呈现一时性正平衡,然后经负平衡再恢复为正平衡。尿氮增加时,磷、硫、锌、镁排出量也增加,氯的变化与钠相平行,但程度较轻。
  手术前的营养支持
  营养支持原则
  1、术前应尽量改善患者的血红蛋白、血清总蛋白及其它各项营养指标,最大限度地提高其手术耐受力。
  2、改善患者营养状况的方式依病情而定,尽量采用肠内营养,严重营养不良且伴有消化吸收功能障碍者,可同时采用肠外营养。
  3、对于没有足够时间纠正营养不良的限期手术患者,多采用肠外营养,必要时可选用人血制品、新鲜全血或血浆,以迅速改善其营养状态。
  4、对于急诊手术的患者,应在中心静脉置管,以利于在术中、术后进行营养支持和生命体征监测。
  营养支持
  1、能量及来源 一般住院治疗患者,如果仅在病床周边活动,供给能量只需增加基础代谢的10%左右即可;对于能进行室内外活动的患者,则要增加基础代谢的20%~25%;对发烧患者可按体温每升高1℃增加基础代谢的13%计算;患者明显消瘦时,若病情允许,宜在体重接近正常后再手术。
  术前患者每日能量供给量可在8.4~10.5MJ(2000~2500kcal)之间,碳水化合物应作为主要能量来源,供给量应占总能量的65%。脂肪供给量一般应低于正常人,可占全天总能量的15%~20%。蛋白质必须供应充足,应占每日总能量的15%~20%,或按1.5~2.0g/(kg·d) 计算,其中50%以上应为优质蛋白质。
  2、维生素 维生素对机体组织修复具有促进作用。维生素A能维持上皮组织细胞的正常增殖分化;维生素C对合成胶原蛋白、促进伤口愈合是必需的;B族维生素参与能量代谢过程;维生素D促进钙、磷吸收,有助于骨组织修复;维生素K是维持凝血酶原合成和凝血因子活力的物质基础。一般应从手术前7~10天开始,每天供给维生素 C 100mg,胡萝卜素3mg,维生素B1 5mg,维生素PP 50mg,维生素B6 6mg,在有出血或凝血机制障碍时,需补充维生素K 15mg。
  3、治疗合并疾患
  (1)患者有贫血、低蛋白血症及腹水时,除输注全血、血浆和白蛋白外,还应通过膳食补充足够蛋白质和能量。
  (2)对高血压患者,需在药物治疗的同时给予低盐、低胆固醇膳食,待血压稳定在安全范围时再行手术,以减少手术过程中出血。
  (3)对糖尿病患者,则必须按糖尿病膳食要求供给膳食,配合药物治疗,使血糖接近正常水平、尿糖定性转为阴性,预防术后伤口感染及其他并发症。
  (4)对肝功能不全的患者,要给予高能量、高蛋白、低脂肪膳食,并充分补给各种维生素,促进肝细胞再生,恢复肝脏功能。对严重肝病患者,可选用含支链氨基酸较高的静脉营养制剂,限制芳香族氨基酸的输入,以免诱发肝性脑病。
  (5)对合并肾脏疾病者,需依照病情给予高能量、低蛋白、低盐膳食。
  手术后的营养支持
  无论何种手术,都对机体组织造成损伤,一般都可能有失血、发烧、感染、物质代谢紊乱、消化吸收功能降低、大便秘结等情况发生,甚至还可能有严重的并发症。因此,必须制定合理的饮食营养治疗方案,促使机体尽快恢复健康。
  营养支持原则
  术后患者的膳食一般多从流食开始,经半流食、软食逐渐过渡至普食。通常采用少食多餐的供给方式,必要时可由静脉补充部分营养素。
  1、胃肠道手术 手术后患者须禁食2~3天,但要进行静脉输液和漱口,以保证供给身体足够的液体、葡萄糖和无机盐等。手术后3~4天患者排气,肠道功能开始恢复,可给予少量清流质饮食,其后视病情改为一般流食,5~6天后改为少渣半流食、半流食,一般术后10天左右即可供应软食。直肠和肛门手术后也要禁食2~3天,以后给予清流质饮食、流食、少渣半流食,特别应限制富含粗纤维的食物,以减少大便次数,保护伤口。阑尾切除术后第1天要禁食,第2天可给流食,第3天改为半流食,第5天便可给予软食。若有阑尾穿孔、腹膜炎等并发症,则需推迟更换饮食种类的时间。
  2、肝、胆、脾手术 肝胆手术后患者的营养支持与胃肠道手术后相似,此外应注意采用低脂、高蛋白的半流食,减轻肝胆代谢负担。因门脉高压症行脾切除手术后的患者,由于存在肝功能障碍和食管静脉曲张,一般要限制膳食中脂肪及粗纤维的含量,并要将食物切碎、煮烂,不可供给带有骨、刺的食物。
  3、口腔、咽喉部手术 一般仅在当天中午禁食,晚饭时即可供给冷流质饮食,至第3天中午改为少渣半流食。注意食物温度要低,以免引起伤口出血。患者手术后1周左右可供给软食。
  4、其他部位手术 其他部位手术患者的术后营养支持,应根据手术创伤的大小、麻醉方法等因素决定营养支持的时间和方式。创伤小的手术一般不引起或很少引起全身反应,患者在手术后即可进食。创伤大的手术或全身麻醉的患者,多伴有短时间的消化吸收功能障碍,一般进食较少,需进行静脉营养补充,弥补暂时营养不足,随着机体的恢复,逐步改为肠内营养。对颅脑损伤和昏迷患者,应给予管饲营养支持。
  对于慢性消耗性外科疾病患者出现的低蛋白血症,应给予高蛋白膳食或由静脉补充氨基酸制剂,对于严重贫血、低血容量性休克、急性化脓性感染造成的大量蛋白质丢失,还应及时输血或血浆代用品。
  营养支持
  手术后患者对能量和各种营养素的需要量明显增大,主要是以下原因导致营养素的大量消耗:①手术创伤引发的应激反应使机体能量消耗和物质分解代谢增强;②手术时出血和患者呕吐、出汗、胃肠减压、引流、创面渗出等丢失了大量含氮体液;③创伤和感染引起的体温升高加快了能量消耗;④术后并发症(如消化道瘘)造成的额外消耗。手术后患者的营养补充要依病情而定,但原则上是通过各种途径供给高能量、高蛋白、高维生素膳食。
  1、能量 手术和外伤都会造成机体能量的大量消耗,必须供给充足的能量以减少机体组织消耗,促进创伤修复。卧床休息的男性患者每日应供给能量 8.4MJ(2000kcal),女性为7.5MJ(1800kcal),在能经常下床活动后,可增加到 10.9~12.6MJ(2600~3000kcal)。患者的全天能量需要量也可按以下公式计算:
  能量需要量=基础代谢能量消耗(BEE)×活动系数×应激系数
  活动系数是:卧床为1.2,轻度活动为1.3。
  手术或创伤时的应激系数见下表。

不同手术或创伤时的应激系数
  创伤种类 应激系数 创伤种类 应激系数
  外科小手术 1.0~1.1 骨折 1.20~1.35
  外科大手术 1.1~1.2 复合性损伤 1.6
  感染(轻度) 1.0~1.2 癌症 1.10~1.45
  感染(中度) 1.2~1.4 烧伤 1.50~2.00
  感染(重度) 1.4~1.8 脑外伤(激素治疗) 1.6
  引自:《现代饮食治疗学》,蔡东联主编,1996年
  2、碳水化合物 体内某些组织(如周围神经、红细胞、吞噬细胞)及创伤愈合所必需的成纤维细胞,均以葡萄糖作为能量的主要来源。给予充足的碳水化合物,可发挥节约蛋白质作用,加速机体转向正氮平衡,又能防止酮症酸中毒,并能增加肝糖原储存量,具有保护肝脏作用。每天供给量以300~400g为宜,超量供应会引发高血糖和尿糖。
  3、脂肪 脂肪是含能量最丰富的营养素,患者膳食中应含有一定量的脂肪,可占总能量的20%~30%。对胃肠道功能低下和肝、胆、胰脏手术后患者,应限制脂肪摄入量。若患者长时间依靠静脉营养支持,应保证必需脂肪酸的供给。对肝病患者最好给予中链甘油三酯(6~12碳),因其易溶于水和体液,比长链甘油三酯容易消化吸收,而且可直接经门静脉入肝脏,在体内也易于氧化分解代谢。
  4、蛋白质 蛋白质是维持组织生长、更新和修复所必需的原料,也是增强机体免疫功能、保持血浆渗透压的重要物质。手术患者多伴有不同程度的蛋白质缺乏,呈负氮平衡状态,不利于创伤愈合恢复。对术后患者应供给高蛋白膳食,以纠正负氮平衡,每日供给量应达100~140g。
  5、维生素 一般对术前缺乏维生素者,应立即补充。对营养状况良好的患者,术后无需供给太多的脂溶性维生素,但要给予大量的水溶性维生素。维生素C是合成胶原蛋白、促进创伤愈合所必需的物质,术后每天可给予500~1000mg。B族维生素与能量代谢有密切关系,也影响伤口愈合和机体对失血的耐受力,每天供给量应增加至正常供给量的2~3倍为宜。
  6、无机盐 无机盐在维持正常生理机能和代谢方面具有重要作用。创伤或手术后患者因失血和渗出液体等原因,常大量丢失钾、钠、镁、锌、铁等无机盐,应根据临床检验结果,通过输液或调整膳食予以补充。
  食物的选择
  宜用食物:
  1、非消化道手术
  (1)富含优质蛋白的食物,如瘦肉、蛋类、乳类及其制品、豆类及其制品等。
  (2)富含膳食纤维、维生素和矿物质的新鲜蔬菜、水果,如芹菜、白菜、油菜、菠菜、苹果、桔子、大枣、猕猴桃、香蕉等。
  2、消化道手术:
  (1)术后肠道功能恢复前,可采用肠外营养支持。
  (2)术前宜选用高蛋白、少渣食物,如蛋类、鱼肉、乳类及其制品等。必要时,可选用要素制剂。
  (3)术后早期可选用要素制剂,逐渐增加菜汁、果汁、牛乳、稀粥、烂面条等,由流食过渡到普食(具体参见第六章)。
  忌(少)用食物:生冷、油腻及辛辣刺激食物。
  食谱举例
  围手术期食谱
  早餐 牛乳250ml,煮鸡蛋50g,酱猪肝50g,发糕100g
  午餐 大米饭150g,氽丸子(瘦猪肉50g,鸡肉50g),炒白菜(150g)豆腐(100g)
  晚餐 馒头150g,鸡蛋(50g)炒西红柿(150g),虾仁(鲜虾100g)炒黄瓜(100g)
  加餐 牛乳250ml,蛋糕50g
  能量 11.2MJ(2684kcal) 蛋白质131.6g(20%)脂肪 83.5g(28%) 碳水化合物 351.3g(52%)



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(更新时间 2011-12 中国公众健康网原创版权,严禁转载)